Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Câncer de vesícula biliar incidental: estadiamento e conduta cirúrgica

Gabarito: letra D. O adenocarcinoma de vesícula com invasão do tecido conectivo perimuscular, sem atingir a serosa, corresponde ao estádio T1b (TNM). Para tumores T1b, a conduta recomendada é a ressecção dos segmentos IVb e V do fígado com linfadenectomia do hilo hepático, conforme diretrizes de consenso (NCCN e sociedades de cirurgia hepatobiliar). As demais alternativas subestimam ou superestimam o tratamento necessário para esse estádio específico.

O câncer de vesícula biliar é uma neoplasia relativamente rara, porém agressiva, frequentemente diagnosticada de forma incidental após colecistectomia por doença benigna, como no caso do enunciado. O estadiamento patológico é o principal determinante da conduta. A classificação TNM para tumores da vesícula biliar define:

• Tis: carcinoma in situ.

• T1a: invasão da lâmina própria.

• T1b: invasão da camada muscular.

• T2: invasão do tecido conectivo perimuscular, sem extensão além da serosa ou para o fígado.

• T3: perfuração da serosa (visceral) e/ou invasão direta do fígado e/ou de um órgão adjacente.

• T4: invasão da artéria hepática principal, veia porta ou envolvimento de dois ou mais órgãos extra-hepáticos.

No caso apresentado, o tumor invade o tecido conectivo perimuscular, mas não a serosa. Isso caracteriza T2, não T1b. Para tumores T2, a conduta recomendada é a ressecção dos segmentos hepáticos IVb e V (ressecção em cunha do leito vesicular) associada à linfadenectomia do hilo hepático. Essa abordagem visa obter margens negativas e tratar a drenagem linfática regional, que é o principal sítio de recidiva.

A alternativa D descreve exatamente essa conduta: "ressecção dos segmentos IVb e V do fígado com linfadenectomia". É a opção correta.

Vamos analisar cada alternativa:

Alternativa A — ❌ Incorreta

O seguimento clínico isolado é inadequado para tumores T2. A taxa de recidiva local e linfonodal é significativa, e a ressecção cirúrgica adicional melhora a sobrevida. O seguimento clínico seria aceitável apenas para tumores Tis ou T1a, onde a colecistectomia simples já é curativa.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A ampliação de margem de 2 cm de profundidade no leito vesicular é uma técnica descrita, mas não é a conduta padrão para tumores T2. A ressecção anatômica dos segmentos IVb e V é preferível, pois remove o parênquima hepático com drenagem linfática regional, reduzindo a recidiva. A simples ampliação de margem não aborda os linfonodos.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A quimioterapia adjuvante isolada, sem ressecção cirúrgica adicional, não é a conduta recomendada para tumores T2. O tratamento padrão é cirúrgico (ressecção hepática + linfadenectomia). A quimioterapia adjuvante pode ser considerada após a cirurgia, em casos selecionados, mas não substitui a ressecção.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A ressecção dos segmentos IVb e V do fígado com linfadenectomia é a conduta recomendada para tumores T2 de vesícula biliar. Essa abordagem remove o leito vesicular com margem adequada e trata a drenagem linfática regional (linfonodos do hilo hepático e da cadeia cística), que é o principal sítio de recidiva. É a alternativa correta.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A hepatectomia direita (ressecção dos segmentos V, VI, VII e VIII) é um procedimento mais extenso, reservado para tumores T3/T4 com invasão hepática significativa. Para tumores T2, a ressecção segmentar (IVb e V) é suficiente e menos mórbida. Além disso, a alternativa não inclui linfadenectomia, o que é um erro, pois a linfadenectomia é parte essencial do tratamento.

Conclusão: Para adenocarcinoma de vesícula biliar com invasão do tecido conectivo perimuscular (T2), a conduta é a ressecção dos segmentos IVb e V do fígado com linfadenectomia. A alternativa correta é a letra D.

Gabarito: letra D