Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Câncer gástrico precoce: classificação japonesa e tratamento

Gabarito: letra C. A lesão descrita é plana (sem elevação ou depressão significativa), o que corresponde ao Tipo IIb da classificação japonesa de câncer gástrico precoce; por ser uma lesão de 2 cm, restrita à mucosa (até a muscular da mucosa), sem sinais de invasão submucosa, o tratamento indicado é a ressecção endoscópica da mucosa (EMR). A classificação japonesa divide os cânceres gástricos precoces em Tipo I (protuberante), Tipo II (superficial, subdividido em IIa, IIb e IIc) e Tipo III (escavado), e a escolha terapêutica depende da profundidade de invasão e do risco de metástase linfonodal.

A classificação japonesa de câncer gástrico precoce é um sistema morfológico endoscópico que descreve a aparência da lesão, sendo fundamental para orientar a conduta terapêutica. O câncer gástrico precoce é definido como aquele limitado à mucosa ou submucosa, independentemente da presença de metástases linfonodais. A classificação endoscópica proposta pela Sociedade Japonesa de Endoscopia Gastrointestinal (JGES) divide as lesões em três tipos principais: Tipo I (protuberante), Tipo II (superficial) e Tipo III (escavado). O Tipo II é subdividido em IIa (superficial elevado), IIb (superficial plano) e IIc (superficial deprimido). A lesão descrita no enunciado é "plana", o que a caracteriza como Tipo IIb, pois não há elevação (IIa) nem depressão (IIc) significativa.

A decisão entre tratamento endoscópico e cirúrgico depende de critérios bem estabelecidos. A ressecção endoscópica (EMR ou dissecção endoscópica da submucosa - ESD) é indicada para lesões com risco muito baixo de metástase linfonodal, ou seja, aquelas bem diferenciadas, restritas à mucosa (T1a), sem ulceração, com tamanho ≤ 2 cm (critérios expandidos de Gotoda). A lesão do paciente tem 2 cm, é plana (Tipo IIb) e acomete "até a camada muscular da mucosa", ou seja, está restrita à mucosa (T1a), preenchendo os critérios para ressecção endoscópica. A gastrectomia com linfadenectomia é reservada para lesões com invasão submucosa (T1b), lesões indiferenciadas, ou aquelas que não preenchem os critérios endoscópicos, pois o risco de metástase linfonodal é maior.

A pegadinha desta questão está em associar corretamente a morfologia endoscópica (Tipo IIb) com a conduta (EMR). O candidato pode confundir o Tipo IIb com o Tipo IIa (elevado) ou IIc (deprimido), ou ainda associar erroneamente a lesão plana a um tratamento cirúrgico. É crucial lembrar que a classificação japonesa descreve a morfologia, enquanto a decisão terapêutica se baseia na profundidade de invasão e no risco de metástase linfonodal. Lesões planas (IIb) de pequeno tamanho e restritas à mucosa são candidatas ideais à ressecção endoscópica, que é menos invasiva e preserva o estômago.

Guarde a relação entre a morfologia endoscópica e a conduta: lesões planas (IIb) pequenas e intramucosas → EMR; lesões elevadas (I, IIa) ou deprimidas (IIc, III) com suspeita de invasão submucosa → cirurgia. É exatamente essa distinção que separa as alternativas desta questão.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O Tipo I é a lesão protuberante (elevada, polipoide), não plana. Embora a ressecção endoscópica possa ser indicada para lesões Tipo I pequenas e intramucosas, a morfologia descrita no enunciado (plana) não corresponde ao Tipo I. O erro está na classificação morfológica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O Tipo IIa é a lesão superficial elevada (com elevação discreta), não plana. Além disso, a gastrectomia com linfadenectomia seria indicada para lesões com invasão submucosa ou com risco aumentado de metástase linfonodal, o que não é o caso de uma lesão de 2 cm restrita à mucosa. O erro está tanto na classificação quanto no tratamento.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A lesão é plana, o que corresponde ao Tipo IIb da classificação japonesa. Por ser uma lesão de 2 cm, restrita à mucosa (até a muscular da mucosa), sem sinais de invasão submucosa, o tratamento indicado é a ressecção endoscópica da mucosa (EMR), que é curativa e menos invasiva. Esta alternativa associa corretamente a morfologia endoscópica com a conduta terapêutica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O Tipo III é a lesão escavada (ulcerada), não plana. A gastrectomia videolaparoscópica seria indicada para lesões mais avançadas ou com invasão submucosa, não para uma lesão plana intramucosa de 2 cm. O erro está na classificação morfológica e no tratamento.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O Tipo IIc é a lesão superficial deprimida (com depressão discreta), não plana. A quimioterapia perioperatória é indicada para câncer gástrico avançado (estágio II ou III), não para câncer gástrico precoce restrito à mucosa. O erro está na classificação morfológica e no tratamento.

Gabarito: letra C — a lesão plana (Tipo IIb) de 2 cm restrita à mucosa é tratada com ressecção endoscópica da mucosa.