Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Carcinoma escamoso do esôfago: síndromes paraneoplásicas e estadiamento

Gabarito: letra A. No carcinoma escamoso (CCE) de esôfago, a hipercalcemia é a síndrome paraneoplásica mais comum, mediada principalmente pela secreção tumoral de PTHrP (proteína relacionada ao paratormônio), que mimetiza a ação do PTH e causa reabsorção óssea e retenção renal de cálcio. As demais alternativas apresentam erros conceituais sobre a fisiopatologia da disfagia, a localização tumoral e o estadiamento (TNM).

A hipercalcemia associada à malignidade (HCAM) é a causa mais comum de hipercalcemia em pacientes hospitalizados, e o carcinoma de células escamosas — incluindo o de esôfago — está entre os tumores classicamente associados à hipercalcemia humoral da malignidade (HHM). Nesse mecanismo, as células tumorais secretam PTHrP em excesso, que atua no mesmo receptor do PTH, promovendo retenção de cálcio nos rins e ativação osteoclástica no esqueleto. Diferentemente da hipercalcemia osteolítica local (HOL), a HHM ocorre tipicamente na ausência de metástases ósseas, e a ressecção ou ablação do tumor reverte a hipercalcemia. Essa é a base da alternativa A.

A disfagia no câncer de esôfago é um sintoma de obstrução mecânica progressiva. O lúmen esofágico precisa ser significativamente comprometido para que o paciente perceba dificuldade para engolir sólidos — o valor clássico citado é o comprometimento de cerca de 60% da circunferência do órgão, e não 10% como afirma a alternativa B. A disfagia inicialmente para sólidos e depois para líquidos reflete a progressão da obstrução, e a perda de peso rápida associada é um forte indicativo de neoplasia.

Quanto à localização, o CCE é mais comum nos terços superior e médio do esôfago, enquanto o adenocarcinoma predomina no terço inferior, geralmente associado ao esôfago de Barrett e à doença do refluxo gastroesofágico. A alternativa C inverte essa distribuição.

No estadiamento do câncer de esofágico, a presença de linfonodos comprometidos no tronco celíaco é classificada como doença regional (N), e não como metástase a distância (M). Já a probabilidade de metástase para linfonodos regionais em tumores limitados à mucosa (T1a) é baixa, em torno de 1-5%, e não de 30-50% como afirma a alternativa E — esse percentual elevado é característico de tumores que invadem a submucosa (T1b).

Guarde essas quatro fronteiras — hipercalcemia como paraneoplasia mais comum, comprometimento circunferencial de ~60% para disfagia, terço superior/médio para CCE, e linfonodo celíaco como N regional — pois são exatamente os pontos que as alternativas B, C, D e E distorcem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A hipercalcemia é, de fato, a síndrome paraneoplásica mais comum no carcinoma escamoso de esôfago. O mecanismo predominante é a hipercalcemia humoral da malignidade (HHM), pela secreção de PTHrP pelas células tumorais, que mimetiza o PTH e causa reabsorção óssea osteoclástica e retenção renal de cálcio. Os tumores de células escamosas (laringe, pulmão, colo do útero e esôfago) estão classicamente associados a esse mecanismo, que ocorre tipicamente na ausência de metástases ósseas.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A disfagia para sólidos no câncer de esôfago ocorre quando há comprometimento de cerca de 60% da circunferência esofagiana, e não de 10%. O valor de 10% não corresponde a nenhum limiar clínico relevante — a obstrução precisa ser significativa para que o paciente perceba a dificuldade de trânsito de alimentos sólidos. A disfagia progressiva de sólidos para líquidos é o padrão típico da obstrução mecânica neoplásica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O carcinoma escamoso do esôfago acomete preferencialmente os terços superior e médio do esôfago, e não o terço inferior. O adenocarcinoma é o tipo histológico que predomina no terço inferior, geralmente associado ao esôfago de Barrett e à doença do refluxo gastroesofágico. A alternativa troca a localização típica dos dois tipos histológicos.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A presença de linfonodos comprometidos no tronco celíaco é classificada como doença linfonodal regional (N), e não como metástase a distância (M). No estadiamento do câncer de esôfago, linfonodos celíacos são considerados regionais, e sua presença não configura doença metastática à distância. A alternativa confunde a classificação N com M.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Em tumores limitados à mucosa (T1a), a probabilidade de metástase para linfonodos regionais é baixa, em torno de 1-5%, e não de 30-50%. Esse percentual elevado é característico de tumores que invadem a submucosa (T1b), que apresentam risco significativamente maior de disseminação linfonodal. A alternativa superestima o risco metastático de tumores superficiais.

Gabarito: letra A