Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Acalasia e Megaesôfago: Diagnóstico e Tratamento

Gabarito: letra B. A paciente apresenta quadro clássico de acalasia (disfagia progressiva para sólidos e líquidos, regurgitação, perda de peso, megaesôfago ao exame contrastado), e a manometria com pressurização esofágica em menos de 20% das deglutições a classifica como tipo II pela Classificação de Chicago. O tratamento de escolha para acalasia tipo II é a cardiomiotomia (miotomia de Heller) associada à fundoplicatura — exatamente o que a alternativa B propõe.

A acalasia é um distúrbio motor primário do esôfago, caracterizado pela falha no relaxamento do esfíncter esofágico inferior (EEI) e pela aperistalse do corpo esofágico. A causa é a degeneração dos plexos nervosos mioentéricos (de Auerbach) na parede do esôfago, o que leva à perda da inibição do EEI durante a deglutição e à ausência de ondas peristálticas coordenadas. O resultado é um esôfago que não se esvazia adequadamente, dilatando-se progressivamente — o chamado megaesôfago.

O diagnóstico é confirmado pela manometria esofágica de alta resolução, que é o padrão-ouro. A Classificação de Chicago divide a acalasia em três subtipos, com implicações prognósticas e terapêuticas:

A paciente do caso tem pressurização em menos de 20% das deglutições, o que a enquadra no tipo II — o subtipo com melhor resposta ao tratamento. O tratamento visa reduzir a pressão do EEI para permitir o esvaziamento esofágico. As opções são: dilatação pneumática, miotomia cirúrgica (de Heller) e, mais recentemente, a miotomia endoscópica peroral (POEM). A miotomia de Heller é frequentemente combinada com uma fundoplicatura (geralmente parcial, tipo Dor ou Toupet) para prevenir o refluxo gastroesofágico pós-operatório, já que a miotomia remove a barreira antirrefluxo natural do EEI.

A alternativa B é a única que combina corretamente o subtipo (tipo II) com o tratamento cirúrgico adequado (cardiomiotomia com fundoplicatura). As demais alternativas erram no diagnóstico (espasmo difuso, esôfago hipercontrátil, adenocarcinoma) ou no tratamento (esofagectomia, inibidores de canal de cálcio).

Alternativa A — ❌ Incorreta

O espasmo esofágico difuso é um distúrbio motor caracterizado por contrações simultâneas e de alta amplitude, frequentemente associado a dor torácica. Na manometria, o espasmo difuso apresenta contrações repetitivas e não peristálticas, mas não cursa com megaesôfago de 7 cm nem com pressurização pan-esofágica. O tratamento de primeira linha é clínico (nitratos, bloqueadores de canal de cálcio), e a miotomia é reservada para casos refratários — não é o tratamento inicial. A paciente tem acalasia, não espasmo difuso.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A paciente tem acalasia tipo II (pressurização pan-esofágica em < 20% das deglutições na manometria, megaesôfago ao raio-x contrastado). O tratamento cirúrgico de escolha é a cardiomiotomia de Heller com fundoplicatura, que alivia a obstrução funcional do EEI e previne o refluxo pós-operatório. A fundoplicatura é essencial porque a miotomia, ao cortar as fibras do EEI, elimina a barreira antirrefluxo — sem a fundoplicatura, o paciente desenvolveria DRGE grave.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O megaesôfago tipo III (acalasia tipo III) é caracterizado por contrações espásticas obliterantes em 20% ou mais das deglutições — não é o caso da paciente, que tem pressurização em menos de 20%. Além disso, a esofagectomia é um tratamento radical, reservado para casos avançados de megaesôfago (tipo IV, com sigmoidização) ou para neoplasias, não para acalasia tipo II, que responde muito bem à miotomia. A alternativa erra tanto no subtipo quanto na conduta.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O esôfago hipercontrátil (esôfago em quebra-nozes) é um distúrbio motor caracterizado por contrações de alta amplitude (> 180 mmHg) no corpo esofágico, mas não cursa com megaesôfago nem com aperistalse. Os inibidores de canal de cálcio (como nifedipina) são usados como tratamento sintomático e paliativo na acalasia, mas não são o tratamento definitivo — têm efeito limitado e transitório, além de efeitos colaterais. A paciente tem acalasia, não esôfago hipercontrátil, e o tratamento definitivo é cirúrgico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O adenocarcinoma da junção esofagogástrica (Siewert tipo I) é uma neoplasia maligna, que se apresenta com disfagia progressiva e rápida, mas não cursa com megaesôfago difuso nem com pressurização pan-esofágica na manometria. A endoscopia mostraria lesão tumoral, não apenas pangastrite. A esofagectomia com linfadenectomia é o tratamento do adenocarcinoma, mas não se aplica a esta paciente, que tem acalasia — uma doença benigna. A perda de peso de 20 kg em 2 anos, embora significativa, é compatível com a disfagia grave da acalasia avançada, não sendo isoladamente indicativa de malignidade.

Gabarito: letra B