Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Esôfago de Barrett: definição diagnóstica e conduta

Gabarito: letra B. O diagnóstico de esôfago de Barrett é firmado pela presença de metaplasia intestinal especializada, confirmada pela identificação de células caliciformes na biópsia, independentemente da extensão do acometimento — é exatamente isso que a alternativa B afirma. As demais alternativas distorcem aspectos da fisiopatologia, do diagnóstico e do tratamento dessa condição.

O esôfago de Barrett é uma complicação da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) crônica, na qual o epitélio escamoso estratificado do esôfago distal é substituído por epitélio colunar, em resposta à agressão contínua pelo refluxo ácido e biliar. Essa metaplasia é um fator de risco estabelecido para o adenocarcinoma esofágico, e o risco aumenta consideravelmente quando há displasia de alto grau. O diagnóstico exige, portanto, a demonstração histológica de metaplasia intestinal, caracterizada pela presença de células caliciformes — células produtoras de muco que são o marcador histológico clássico dessa condição. A extensão do segmento metaplásico (se longo ou curto) não altera o critério diagnóstico: a presença da metaplasia intestinal especializada, em qualquer extensão, define o esôfago de Barrett.

Na prática clínica, o paciente do enunciado apresenta o quadro típico: obesidade, queimação retroesternal de longa data, melhora com inibidor de bomba de prótons (IBP) e endoscopia mostrando esofagite erosiva com mucosa colunar no esôfago distal e metaplasia intestinal na biópsia. O manejo envolve controle do refluxo com IBP, mudanças de estilo de vida (perda de peso, dieta) e vigilância endoscópica periódica para detecção precoce de displasia ou neoplasia. A resposta sintomática ao tratamento, embora importante, não é um bom indicador de resposta terapêutica no que diz respeito à prevenção da progressão neoplásica, pois a metaplasia pode persistir mesmo com sintomas controlados.

A distinção crucial que separa as alternativas é o critério diagnóstico do esôfago de Barrett: a exigência de metaplasia intestinal especializada (células caliciformes) versus a simples presença de epitélio colunar não metaplásico. Enquanto a alternativa B acerta ao exigir a metaplasia intestinal, a alternativa A erra ao comparar pacientes com Barrett a pacientes com epitélio colunar não metaplásico de forma invertida, e a alternativa C erra ao descrever a motilidade e o esfíncter esofágico de forma oposta ao que ocorre na doença. A alternativa D erra ao superestimar o valor da melhora sintomática como indicador de resposta terapêutica, e a alternativa E erra ao indicar esofagectomia como tratamento imediato para displasia de alto grau, quando a conduta atual prioriza a terapia endoscópica.

Guarde a fronteira entre o que define o diagnóstico (metaplasia intestinal com células caliciformes) e o que é apenas um achado associado (epitélio colunar sem metaplasia): é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que pacientes com esôfago de Barrett, comparados a pacientes com epitélio colunar não metaplásico, apresentam sintomas de duração mais longa e menor exposição esofágica à bilirrubina. O erro está na inversão: pacientes com Barrett tendem a ter maior exposição esofágica à bilirrubina (refluxo biliar), não menor. Além disso, a duração dos sintomas não é um critério que diferencie os dois grupos de forma consistente — muitos pacientes com Barrett são oligossintomáticos ou mesmo assintomáticos, como observado na prática clínica. A alternativa confunde a fisiopatologia do refluxo biliar no Barrett.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta ao afirmar que o diagnóstico de esôfago de Barrett é definido pela metaplasia intestinal especializada, confirmada pela presença de células caliciformes, independentemente da extensão do acometimento. Esse é o critério diagnóstico consagrado: a metaplasia intestinal é o marcador histológico que confere o risco aumentado de adenocarcinoma, e sua presença, mesmo em segmentos curtos, define a condição. A extensão (longa ou curta) influencia o risco e a vigilância, mas não o diagnóstico em si.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que motilidade eficiente do corpo esofágico, associada à hipertonia do esfíncter inferior do esôfago, e pHmetria com refluxo ácido patológico com bile estão presentes em mais de 90% dos pacientes com esôfago de Barrett. O erro está na inversão da fisiopatologia: no esôfago de Barrett, o que se observa é hipotonia do esfíncter inferior do esôfago e motilidade ineficiente do corpo esofágico, que permitem o refluxo prolongado de ácido e bile. A hipertonia e a motilidade eficiente seriam fatores protetores, não características da doença. Além disso, o percentual de 90% não é um dado estabelecido para essa associação.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que a melhora sintomática é um bom indicador de resposta terapêutica. No esôfago de Barrett, a melhora dos sintomas de refluxo com IBP não garante a regressão da metaplasia nem a prevenção da progressão neoplásica. A resposta terapêutica deve ser avaliada por critérios objetivos, como a vigilância endoscópica com biópsias, e não apenas pela sintomatologia. A alternativa superestima o valor da resposta sintomática como marcador de eficácia do tratamento.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a presença de displasia de alto grau implica na esofagectomia com linfadenectomia e preservação vagal. O erro está na indicação cirúrgica como conduta imediata e obrigatória. Na displasia de alto grau, a conduta atual prioriza a terapia endoscópica, como a ressecção endoscópica da mucosa (EMR) ou a ablação por radiofrequência, que são menos invasivas e eficazes. A esofagectomia é reservada para casos de adenocarcinoma invasivo ou quando a terapia endoscópica não é viável. A alternativa ignora as opções endoscópicas e apresenta a cirurgia como única opção, o que não corresponde à prática clínica atual.

Gabarito: letra B