Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida: otimização terapêutica

Gabarito: letra A. A paciente, com ICFEr (FEVE 32%), sintomática (dispneia aos esforços) e já em uso de sacubitril/valsartana, betabloqueador e espironolactona, deve receber vericiguat, pois os inibidores de SGLT2 são recomendados como terapia de primeira linha para ICFEr, independentemente da presença de diabetes, com benefício adicional na redução de mortalidade e hospitalizações. As demais opções não são a conduta prioritária neste cenário: vericiguat é reservado para casos selecionados após otimização completa; a dose do carvedilol já está na alvo; a espironolactona não deve ser suspensa (potássio e função renal aceitáveis); e a troca de sacubitril/valsartana por valsartana seria um retrocesso terapêutico.

A insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr) é uma síndrome clínica complexa, caracterizada por sintomas de congestão e baixo débito, com FEVE ≤ 40%. O tratamento moderno baseia-se em quatro pilares de terapia modificadora de doença, que devem ser iniciados e otimizados precocemente: betabloqueador, inibidor do sistema renina-angiotensina (IECA/BRA ou sacubitril/valsartana), antagonista mineralocorticoide (espironolactona/eplerenona) e, mais recentemente, os inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2 (iSGLT2), como dapagliflozina e empagliflozina. Esses quatro pilares, juntos, reduzem mortalidade e hospitalizações por IC, e a ordem de introdução é menos importante do que a implementação de todos eles.

A paciente em questão já está em uso de três dos quatro pilares: carvedilol (betabloqueador), sacubitril/valsartana (inibidor da neprilisina e do receptor de angiotensina) e espironolactona (antagonista mineralocorticoide). Ela permanece sintomática (dispneia ao subir um lance de escadas), o que indica a necessidade de otimização adicional. A próxima conduta prioritária, segundo as diretrizes atuais, é adicionar um iSGLT2, como dapagliflozina ou empagliflozina, independentemente da presença de diabetes. Essa classe demonstrou redução de mortalidade e hospitalizações em pacientes com ICFEr, mesmo naqueles sem diabetes, e é recomendada como terapia de primeira linha.

O vericiguat, um estimulador da guanilato ciclase solúvel, é uma opção para pacientes com ICFEr que permanecem sintomáticos apesar da terapia otimizada, especialmente aqueles com piora recente ou hospitalização. No entanto, ele é considerado uma terapia adicional em casos selecionados, não a primeira escolha quando ainda há um pilar fundamental (iSGLT2) a ser adicionado. A dose de carvedilol já está na alvo (25 mg 12/12h é a dose máxima recomendada), e a espironolactona não deve ser suspensa, pois o potássio (4,6 mEq/L) e a função renal (TFG 45 mL/min) estão em níveis aceitáveis. A troca de sacubitril/valsartana por valsartana seria um retrocesso, pois o sacubitril/valsartana demonstrou superioridade sobre o IECA/BRA na redução de mortalidade e hospitalizações.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que, apesar de a paciente ter sido hospitalizada recentemente e estar sintomática, a otimização da terapia medicamentosa deve seguir a ordem dos pilares. O iSGLT2 é uma adição fundamental e deve ser iniciado antes de considerar terapias adicionais como o vericiguat. A banca explora a confusão entre as indicações de cada medicamento e a prioridade de introdução.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa correta é adicionar dapagliflozina. A paciente tem ICFEr (FEVE 32%) e permanece sintomática (dispneia aos esforços) apesar do uso de betabloqueador, sacubitril/valsartana e espironolactona. Os inibidores de SGLT2 (dapagliflozina, empagliflozina) são recomendados como terapia de primeira linha para ICFEr, independentemente da presença de diabetes, com benefício comprovado na redução de mortalidade e hospitalizações. A adição de dapagliflozina é a próxima conduta prioritária para otimizar o tratamento e melhorar os sintomas.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa B sugere adicionar vericiguat. Embora o vericiguat seja uma opção para pacientes com ICFEr que permanecem sintomáticos apesar da terapia otimizada, ele é considerado uma terapia adicional em casos selecionados, especialmente após a implementação de todos os pilares fundamentais. Como a paciente ainda não está em uso de iSGLT2, a adição de dapagliflozina é prioritária. O vericiguat seria considerado mais adiante, se os sintomas persistirem após a otimização completa.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa C sugere dobrar a dose do carvedilol. A paciente já está em uso de carvedilol 25 mg 12/12 horas, que é a dose máxima recomendada para insuficiência cardíaca. A dose já está otimizada, e dobrar a dose não traria benefício adicional e poderia aumentar o risco de bradicardia e hipotensão. A otimização deve focar na adição de outros pilares, como o iSGLT2.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa D sugere interromper a espironolactona. A paciente tem potássio de 4,6 mEq/L e TFG de 45 mL/min/1,73 m², valores aceitáveis para a manutenção do antagonista mineralocorticoide. A espironolactona é um dos pilares do tratamento da ICFEr e demonstrou redução de mortalidade. Interrompê-la seria um retrocesso, a menos que houvesse hipercalemia significativa (potássio > 5,5 mEq/L) ou piora importante da função renal.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa E sugere substituir o sacubitril/valsartana por valsartana. O sacubitril/valsartana demonstrou superioridade sobre o IECA/BRA na redução de mortalidade e hospitalizações em pacientes com ICFEr. A paciente já está em uso da dose alvo (97/103 mg 12/12 horas) e tolerando bem. Substituí-lo por valsartana seria um retrocesso terapêutico, pois perderia o benefício adicional da inibição da neprilisina.

Gabarito: letra A — adicionar dapagliflozina é a próxima conduta prioritária para otimizar o tratamento da ICFEr nesta paciente.