Questão de Medicina — Doenças Reumatológicas e do Sistema Imunológico — VUNESP 2025

Monoartrite aguda em paciente com artrite reumatoide: o papel da artrocentese

Gabarito: letra D. Em paciente com artrite reumatoide (AR) erosiva soropositiva em uso de imunossupressores que apresenta monoartrite aguda de cotovelo com sinais flogísticos, sintomas sistêmicos (fadiga, sudorese noturna) e PCR elevada, o próximo passo é a artrocentese para excluir artrite séptica — a complicação mais temida e que não pode ser descartada clinicamente. A conduta se baseia no princípio de que toda monoartrite aguda em paciente imunossuprimido é séptica até prova em contrário, e a análise do líquido sinovial (celularidade, cultura, cristais) é o exame que define o diagnóstico.

A artrite séptica é uma emergência médica: a infecção bacteriana da articulação pode destruir a cartilagem em poucos dias, e o atraso no diagnóstico está associado a sequelas permanentes. Em pacientes com AR, o risco é ainda maior devido à imunossupressão (metotrexato, prednisona) e à própria doença articular crônica, que pode mascarar os sinais clássicos de infecção. O quadro apresentado — dor e edema em cotovelo há dez dias, sem trauma, com eritema, calor e limitação dolorosa à movimentação — é compatível tanto com uma exacerbação da AR quanto com uma artrite séptica, e a distinção é impossível apenas pela clínica. A febre pode estar ausente em até metade dos casos de artrite séptica, especialmente em imunossuprimidos, o que torna a suspeita ainda mais perigosa.

A artrocentese é o procedimento que permite a análise do líquido sinovial: contagem de leucócitos (acima de 50.000/mm³ sugere fortemente infecção, embora valores menores não a excluam), diferencial com predomínio de polimorfonucleares, cultura e bacterioscopia, além da pesquisa de cristais (urato monossódico na gota, pirofosfato de cálcio na pseudogota). É um exame rápido, de baixo custo e alto rendimento diagnóstico, e deve ser realizado antes de qualquer escalada terapêutica. A conduta correta não é simplesmente aumentar a imunossupressão ou tratar sintomaticamente, pois isso mascararia uma possível infecção e agravaria o prognóstico.

A alternativa de otimizar o tratamento da AR (aumentar metotrexato ou usar corticoide em dose alta) seria apropriada se a hipótese fosse exclusivamente de atividade inflamatória da doença, mas é arriscada sem excluir infecção — o uso de corticoide em dose alta ou a intensificação da imunossupressão em um paciente com artrite séptica não tratada pode levar a sepse e morte. Da mesma forma, o uso isolado de AINE (naproxeno) apenas alivia os sintomas e atrasa o diagnóstico. A ressonância magnética, embora sensível para detectar sinovite e derrame, não diferencia infecção de inflamação estéril e não substitui a análise do líquido sinovial.

A regra de ouro na reumatologia é: toda monoartrite aguda é séptica até prova em contrário, especialmente em pacientes imunossuprimidos. A artrocentese é o passo inicial obrigatório, pois o resultado do líquido sinovial direciona toda a conduta subsequente — se houver infecção, inicia-se antibioticoterapia empírica e drenagem; se for inflamação estéril, pode-se tratar a exacerbação da AR com segurança. É exatamente esse raciocínio que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Administrar prednisona 40 mg/dia por sete dias é uma conduta de escalada imunossupressora que mascararia uma possível artrite séptica, piorando o prognóstico. Em paciente imunossuprimido com monoartrite aguda, o uso de corticoide em dose alta sem excluir infecção é contraindicado — pode transformar uma infecção localizada em sepse grave. A prednisona em dose alta só seria considerada após a artrocentese descartar infecção e confirmar atividade inflamatória da AR.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Otimizar o tratamento com aumento do metotrexato e reavaliar em quatro semanas é uma conduta que atrasa o diagnóstico de uma possível artrite séptica em quatro semanas — tempo suficiente para destruição articular irreversível e sepse. A otimização do DMARD é apropriada para doença ativa, mas não antes de excluir infecção. Além disso, o metotrexato já está em dose adequada (15 mg/semana) e a paciente já usa combinação tripla de DMARDs, o que sugere doença refratária que exigiria outra abordagem (biológico), não simples aumento de dose.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Prescrever naproxeno 550 mg duas vezes ao dia por sete dias trata apenas o sintoma, sem investigar a causa. Em monoartrite aguda com suspeita de infecção, o uso de AINE mascara os sinais de inflamação e atrasa o diagnóstico, sem oferecer tratamento definitivo. O AINE pode ser usado como adjuvante após a artrocentese, mas nunca como primeiro passo isolado.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A artrocentese do cotovelo esquerdo é o procedimento diagnóstico de escolha. Permite a análise do líquido sinovial (celularidade, cultura, cristais), que diferencia artrite séptica de exacerbação inflamatória da AR — a decisão central neste caso. É um exame rápido, seguro e de alto rendimento, e deve ser realizado antes de qualquer intervenção terapêutica em paciente imunossuprimido com monoartrite aguda.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Solicitar ressonância magnética do cotovelo é um exame que não diferencia infecção de inflamação estéril — ambos os processos cursam com sinovite e derrame. A RM pode ser útil para avaliar osteomielite ou abscesso profundo, mas não substitui a análise do líquido sinovial, que é o padrão-ouro para diagnóstico de artrite séptica. Além disso, é um exame caro e demorado, que atrasa a conduta em um caso que pode ser emergencial.

Gabarito: letra D — realizar a artrocentese do cotovelo esquerdo é o próximo passo obrigatório para excluir artrite séptica antes de qualquer escalada terapêutica.