Questão de Medicina — Neurologia — VUNESP 2025

Hemorragia Intraparenquimatosa Hipertensiva: Etiologia e Diagnóstico

Gabarito: letra E. A paciente apresenta um AVC hemorrágico (hemorragia intraparenquimatosa) em topografia profunda, classicamente nos núcleos da base, que é a localização mais característica do sangramento por arteriopatia hipertensiva. A hipertensão arterial crônica é a principal etiologia desse tipo de hemorragia, especialmente em paciente com fatores de risco como abuso de álcool e hipertensão.

A hemorragia intraparenquimatosa (HIP) representa cerca de 10% dos acidentes vasculares cerebrais (AVC) e é definida pelo sangramento no interior do parênquima cerebral. As duas principais causas são a arteriopatia hipertensiva e a angiopatia amiloide. A localização do sangramento é o ponto-chave para diferenciar essas etiologias: o sangramento hipertensivo ocorre caracteristicamente nas artérias penetrantes encefálicas (tálamo, putâmen, ponte e cerebelo), enquanto o sangramento por angiopatia amiloide é tipicamente lobar e ocorre em pacientes idosos, geralmente acima de 70 anos.

A paciente de 56 anos apresenta hemiparesia esquerda e disartria, quadro compatível com lesão em hemisfério cerebral direito, provavelmente nos núcleos da base (putâmen ou tálamo), que são as localizações mais comuns da HIP hipertensiva. A tomografia de crânio mostraria uma área hiperdensa (sangue) em topografia profunda, confirmando o diagnóstico. A hipertensão arterial crônica causa degeneração das artérias penetrantes (lipohialinose), tornando-as mais frágeis e propensas à ruptura, especialmente em situações de pico pressórico.

É importante distinguir a HIP hipertensiva de outras etiologias de hemorragia cerebral. A angiopatia amiloide, por exemplo, é causa de hemorragia lobar em idosos, com depósito de proteína amiloide nas paredes arteriais. O aneurisma roto, por sua vez, causa hemorragia subaracnóidea, com sangue nos espaços liquóricos (cisternas e convexidade), e não hemorragia intraparenquimatosa profunda. A arritmia, especialmente a fibrilação atrial, é causa de AVC isquêmico cardioembólico, não hemorrágico. A aterosclerose de grandes vasos também causa AVC isquêmico, por mecanismo aterotrombótico.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que a topografia do sangramento na tomografia é o elemento decisivo. A banca apresenta alternativas que são causas de outros tipos de AVC (isquêmico, hemorragia subaracnóidea) ou de hemorragia em outras localizações (lobar), mas a descrição clínica e a imagem apontam para a hemorragia profunda hipertensiva. O candidato deve associar o quadro clínico (início agudo, hemiparesia, disartria) com a localização típica do sangramento hipertensivo.

Guarde a relação entre a topografia do sangramento e a etiologia: hemorragia profunda (putâmen, tálamo, ponte, cerebelo) sugere hipertensão arterial; hemorragia lobar em idoso sugere angiopatia amiloide; hemorragia subaracnóidea sugere aneurisma roto. É exatamente essa distinção que separa as alternativas desta questão.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A angiopatia amiloide é causa de hemorragia intraparenquimatosa, mas com localização tipicamente lobar, e ocorre habitualmente em pacientes idosos (> 70 anos). A paciente tem 56 anos e o sangramento é em topografia profunda (núcleos da base), o que torna essa etiologia improvável. A banca troca a localização do sangramento: enquanto a HIP hipertensiva é profunda, a amiloide é lobar.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O aneurisma roto é a principal causa de hemorragia subaracnóidea (HSA), que se apresenta com cefaleia súbita e de forte intensidade, e o sangue se localiza nos espaços liquóricos (cisternas, convexidade), não no parênquima cerebral profundo. O quadro clínico da paciente (hemiparesia e disartria, sem cefaleia súbita típica) e a localização do sangramento não são compatíveis com HSA por aneurisma roto.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A arritmia, especialmente a fibrilação atrial, é causa de AVC isquêmico cardioembólico, não de hemorragia intraparenquimatosa. A tomografia de crânio mostraria sinais de isquemia (perda da diferenciação entre substância cinzenta e branca) e não uma área hiperdensa de sangramento. A paciente tem hipertensão e abuso de álcool, fatores de risco para AVC hemorrágico, não para arritmia como causa direta do quadro.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A aterosclerose de grandes vasos é causa de AVC isquêmico aterotrombótico, por obstrução mecânica do fluxo arterial (ex.: oclusão da carótida interna ou da artéria cerebral média). Não causa hemorragia intraparenquimatosa. A tomografia mostraria sinais de isquemia, não de sangramento. A banca troca o mecanismo: aterosclerose causa isquemia, enquanto a arteriopatia hipertensiva das artérias penetrantes causa hemorragia.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A hipertensão arterial crônica é a principal causa de hemorragia intraparenquimatosa, especialmente em topografia profunda (putâmen, tálamo, ponte e cerebelo), devido à degeneração das artérias penetrantes (lipohialinose). A paciente de 56 anos com hipertensão e abuso de álcool apresenta quadro agudo de hemiparesia esquerda e disartria, compatível com sangramento nos núcleos da base à direita. A tomografia de crânio mostraria área hiperdensa em localização profunda, confirmando a etiologia hipertensiva.

Gabarito: letra E