Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — VUNESP 2025

Exacerbação aguda de asma: manejo farmacológico

Gabarito: letra C. Na exacerbação aguda de asma, além do broncodilatador de curta duração (salbutamol), o próximo passo terapêutico é o corticosteroide sistêmico (metilprednisolona), que trata a inflamação das vias aéreas, reduzindo a mortalidade, as recidivas e a necessidade de hospitalização. As diretrizes (GINA e SBPT) recomendam o uso precoce de corticoide sistêmico em todas as exacerbações, exceto nas muito leves.

A exacerbação aguda de asma é um episódio de piora progressiva dos sintomas (dispneia, tosse, sibilância, aperto no peito) e da função pulmonar, desencadeado com frequência por infecções virais — exatamente o que ocorre com este paciente, que teve rinorreia e tosse seca antes do quadro. A fisiopatologia envolve broncoconstrição, edema de mucosa e hipersecreção de muco, todos mediados por inflamação. Por isso, o tratamento se divide em duas frentes: o alívio imediato da broncoconstrição (beta-2 agonista de curta duração, como o salbutamol) e o controle da inflamação (corticosteroide sistêmico).

O paciente em questão tem asma conhecida, em uso de fluticasona/salmeterol (corticoide inalatório + beta-2 de longa duração), e apresenta sibilância difusa, taquipneia (FR 24 ipm) e necessidade de oxigênio suplementar (SpO2 97% com cateter nasal 2 L/min). A radiografia normal afasta complicações como pneumotórax ou pneumonia. A gravidade é moderada, mas a presença de sintomas intensos há 24 horas e o uso de oxigênio indicam que o paciente se beneficiará de corticoide sistêmico precoce.

A metilprednisolona é um corticoide sistêmico que age reduzindo a inflamação das vias aéreas, a produção de muco e a hiper-responsividade brônquica. Seu efeito não é imediato (leva de 4 a 6 horas para começar a agir), mas é fundamental para prevenir a progressão da crise, as recidivas e a necessidade de internação. As diretrizes recomendam seu uso em todas as exacerbações moderadas a graves, e mesmo em crises leves quando o paciente não responde bem ao broncodilatador inicial.

A distinção crucial neste caso é entre o tratamento da crise (broncodilatador + corticoide) e o tratamento de outras condições que podem mimetizar ou complicar a asma. A claritromicina (antibiótico) não está indicada, pois não há evidência de infecção bacteriana (afebril, radiografia normal). A epinefrina intramuscular é reservada para anafilaxia, não para asma. O sulfato de magnésio é uma opção adjuvante em exacerbações graves com VEF1 < 30% do previsto, mas não é o "próximo passo" em uma crise moderada. A ventilação não invasiva (BiPAP) não é recomendada de rotina na exacerbação de asma, sendo reservada para casos de insuficiência respiratória hipercápnica refratária.

A pegadinha da banca está em oferecer opções que são usadas em outras emergências respiratórias ou em exacerbações mais graves, mas que não são o próximo passo padrão nesta situação. O candidato deve reconhecer que, em uma exacerbação moderada de asma, a prioridade após o broncodilatador é o corticoide sistêmico, e não outras medicações ou suportes.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A claritromicina é um antibiótico macrolídeo. Não há indicação de antibiótico nesta crise, pois o quadro é compatível com exacerbação viral (rinorreia e tosse seca prévias), o paciente está afebril e a radiografia de tórax é normal. O uso de antibiótico na exacerbação de asma só é considerado se houver suspeita de infecção bacteriana (febre, escarro purulento, infiltrado radiológico), o que não ocorre aqui.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A epinefrina intramuscular (0,3 mg) é o tratamento de primeira linha para anafilaxia, não para exacerbação de asma. Embora a epinefrina tenha efeito broncodilatador, seu uso na asma é restrito a situações de choque ou parada cardiorrespiratória, e não é o próximo passo terapêutico em uma crise moderada. O paciente não apresenta sinais de anafilaxia (urticária, angioedema, hipotensão).

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A metilprednisolona é um corticoide sistêmico, indicado no tratamento da exacerbação aguda de asma para reduzir a inflamação das vias aéreas. As diretrizes (GINA, SBPT) recomendam o uso precoce de corticoide sistêmico em todas as exacerbações, exceto nas muito leves. Este paciente tem sintomas intensos há 24 horas, usa oxigênio suplementar e tem asma conhecida — portanto, o corticoide sistêmico é o próximo passo correto após o broncodilatador.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O sulfato de magnésio intravenoso (2 g) é um adjuvante no tratamento da exacerbação grave de asma, especialmente quando o VEF1 é inferior a 30% do previsto ou quando não há resposta ao tratamento inicial. Não é o "próximo passo" em uma crise moderada como a deste paciente, que está estável (SpO2 97% com O2, FC 90 bpm). Seu uso é reservado para casos mais graves, após falha do broncodilatador e do corticoide.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A ventilação não invasiva com dois níveis de pressão (BiPAP) não é recomendada de rotina na exacerbação de asma. Diferentemente da DPOC, a asma geralmente cursa com pH alcalótico ou normal na fase inicial, e o BiPAP pode piorar a hiperinsuflação dinâmica. Seu uso é restrito a casos selecionados de insuficiência respiratória hipercápnica refratária, sob monitorização rigorosa. Este paciente não tem indicação de suporte ventilatório, pois está com boa oxigenação e sem sinais de fadiga muscular iminente.

Gabarito: letra C — metilprednisolona, o corticoide sistêmico que trata a inflamação da crise asmática.