Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Hepatite B crônica: indicação de tratamento antiviral

Gabarito: letra A. A paciente tem hepatite B crônica com HBeAg negativo, ALT elevada (126 U/L) e carga viral de 41.000 UI/mL — combinação que, segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do Ministério da Saúde, indica tratamento antiviral independentemente do estadiamento de fibrose. O tenofovir é a primeira escolha. As demais alternativas condicionam o tratamento à elastografia ou à biópsia, o que contraria a recomendação do protocolo para este perfil.

A hepatite B crônica é uma infecção persistente pelo vírus da hepatite B (HBV), definida pela presença do HBsAg por mais de 6 meses. A história natural da doença é dividida em fases, que se distinguem pela combinação de HBeAg, carga viral (HBV-DNA) e níveis de ALT. A paciente em questão está na fase HBeAg negativa (também chamada de hepatite B crônica HBeAg negativa), caracterizada por HBeAg não reagente, anti-HBe reagente, carga viral detectável e ALT elevada. Essa fase é marcada por doença hepática ativa e progressão mais rápida para cirrose e carcinoma hepatocelular (CHC), mesmo com carga viral relativamente baixa.

O PCDT do Ministério da Saúde estabelece critérios objetivos para indicar tratamento. Para pacientes HBeAg negativos, a combinação de ALT elevada (acima do limite superior da normalidade) e carga viral acima de 2.000 UI/mL é suficiente para indicar terapia antiviral, independentemente do grau de fibrose. A paciente tem ALT de 126 U/L (elevada) e carga viral de 41.000 UI/mL (bem acima de 2.000), preenchendo ambos os critérios. Por isso, o tratamento deve ser iniciado imediatamente, sem necessidade de estadiamento hepático prévio.

A elastografia hepática transitória (EHT) é um método não invasivo para avaliar a fibrose hepática, mas sua principal indicação é para pacientes que não preenchem critérios de tratamento sem sua utilização. No caso da paciente, como ela já preenche os critérios clínicos e laboratoriais, a elastografia não é necessária para decidir o tratamento. A biópsia hepática, por sua vez, fica reservada para situações em que, mesmo após avaliação por métodos não invasivos e critérios clínicos, ainda restarem dúvidas sobre a indicação de tratamento — o que não ocorre aqui.

O tenofovir (TDF) é um análogo de nucleotídeo, antiviral de primeira linha para hepatite B crônica, com alta barreira genética à resistência e perfil de segurança favorável. O interferon peguilhado (PEG-IFN) é uma alternativa, mas não é a primeira escolha para pacientes com ALT elevada e carga viral alta, sendo mais utilizado em casos selecionados (como HBeAg positivo com ALT elevada e baixa carga viral, ou em mulheres jovens que desejam engravidar em curto prazo).

A pegadinha desta questão está em condicionar o tratamento ao resultado da elastografia, quando na verdade a paciente já preenche critérios clínicos e laboratoriais que tornam o tratamento obrigatório, independentemente do estadiamento. A banca explora a confusão entre os critérios de tratamento e os critérios de estadiamento, que são etapas distintas na abordagem da hepatite B crônica.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A paciente tem hepatite B crônica HBeAg negativa com ALT elevada (126 U/L) e carga viral de 41.000 UI/mL. Segundo o PCDT, a combinação de ALT elevada e HBV-DNA > 2.000 UI/mL indica tratamento antiviral, independentemente do estadiamento de fibrose. O tenofovir é a primeira escolha, pois é um antiviral potente, com alta barreira à resistência e seguro. A alternativa está correta ao iniciar o tratamento diretamente, sem condicioná-lo a exames de estadiamento.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A biópsia hepática não é necessária para indicar tratamento nesta paciente, pois ela já preenche critérios clínicos e laboratoriais (ALT elevada + carga viral > 2.000 UI/mL). A biópsia fica reservada para casos em que, mesmo após avaliação por métodos não invasivos e critérios clínicos, ainda restem dúvidas sobre a indicação de tratamento. Além disso, a alternativa condiciona o tratamento à evidência de cirrose, o que é incorreto — o tratamento é indicado para doença ativa, mesmo sem cirrose.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A elastografia transitória não é necessária para decidir o tratamento nesta paciente, pois ela já preenche critérios clínicos e laboratoriais. Além disso, a alternativa afirma que não se deve tratar se o valor for menor que 6 kPa, o que é incorreto: o valor de 6 kPa é o ponto de corte para excluir fibrose significativa, mas a paciente já tem indicação de tratamento por critérios clínicos, independentemente do resultado da elastografia. A conduta correta seria iniciar o tratamento, não apenas manter seguimento.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O interferon peguilhado não é a primeira escolha para esta paciente. Ela tem ALT elevada e carga viral alta (41.000 UI/mL), perfil em que o tenofovir é preferível. Além disso, a alternativa condiciona o tratamento ao resultado da elastografia (> 9 kPa), o que é desnecessário, pois a paciente já preenche critérios clínicos e laboratoriais para tratamento. O PEG-IFN é mais utilizado em casos selecionados, como HBeAg positivo com ALT elevada e baixa carga viral.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa condiciona o tratamento ao resultado da elastografia (> 12 kPa), o que é incorreto. A paciente já preenche critérios clínicos e laboratoriais (ALT elevada + carga viral > 2.000 UI/mL) que indicam tratamento, independentemente do estadiamento de fibrose. O valor de 12 kPa é um ponto de corte para fibrose avançada/cirrose em pacientes com ALT elevada, mas não é um pré-requisito para iniciar o tratamento. O tenofovir deve ser iniciado imediatamente.

Gabarito: letra A