Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — VUNESP 2025

Infarto do miocárdio prévio: diagnóstico por ressonância magnética cardíaca

Gabarito: letra D. A anormalidade focal do movimento da parede anterior do ventrículo esquerdo, presente em repouso e sem alteração após exercício máximo, associada a uma imagem de realce tardio pelo gadolínio na ressonância magnética cardíaca, é a assinatura clássica de um infarto do miocárdio prévio (fibrose miocárdica). O ecocardiograma de exercício que atinge a meta de frequência cardíaca e não mostra piora da alteração segmentar afasta isquemia induzível ativa, e o realce tardio pelo gadolínio é o método de imagem que caracteriza a fibrose cicatricial, diferenciando-a de outras causas de disfunção segmentar. O raciocínio clínico aqui é um exercício de integração entre os achados de dois métodos de imagem. O ecocardiograma de exercício é um teste provocativo de isquemia: se uma região do miocárdio estiver sob estenose coronariana significativa, o exercício aumenta a demanda de oxigênio e deve piorar a contratilidade segmentar (novas ou maiores anormalidades de movimento de parede). Nesta paciente, a anormalidade focal da parede anterior já estava presente em repouso e não se alterou após o exercício máximo — ou seja, não há isquemia induzível. Isso praticamente exclui a isquemia transitória como causa da disfunção segmentar e aponta para um dano miocárdico fixo, já estabelecido. A ressonância magnética cardíaca com realce tardio pelo gadolínio (late gadolinium enhancement — LGE) é o exame de escolha para caracterizar o tecido miocárdico. O gadolínio é um agente de contraste extracelular que se acumula em regiões de fibrose ou necrose, porque nessas áreas há expansão do espaço extracelular e o contraste é lavado mais lentamente. Na imagem tardia (10-15 minutos após a injeção), o miocárdio normal aparece escurecido (sem realce), enquanto a área de fibrose aparece brilhante (hiperrealce). O padrão de realce é crucial para o diagnóstico diferencial:

• Infarto prévio: realce subendocárdico ou transmural, seguindo o território de uma artéria coronária (neste caso, a parede anterior é irrigada pela artéria descendente anterior — ADA). É o padrão mais comum e o que se espera nesta paciente.

• Miocardite: realce mesocárdico ou subepicárdico, tipicamente não seguindo território coronariano, frequentemente na parede lateral ou septo basal.

• Cardiomiopatia infiltrativa (ex.: amiloidose): realce difuso subendocárdico ou padrão não coronariano, com outras manifestações sistêmicas.

• Takotsubo: disfunção transitória, geralmente sem realce tardio (ou com realce mínimo), e a contratilidade recupera-se em semanas.

  A história de dor torácica intermitente nas últimas seis semanas, em uma mulher de 45 anos com forte histórico familiar de doença arterial coronariana prematura, é compatível com um evento coronariano prévio (possivelmente um infarto silencioso ou com sintomas atípicos).

A distinção central que separa as alternativas é: a anormalidade do movimento de parede é fixa (presente em repouso, sem alteração com exercício) e o realce tardio pelo gadolínio indica fibrose. Isquemia transitória causaria anormalidade induzida pelo exercício (que pioraria ou apareceria com o esforço). Takotsubo e miocardite teriam padrões de realce diferentes e, no caso da Takotsubo, a disfunção seria transitória. Cardiomiopatia infiltrativa teria um padrão de realce difuso, não segmentar. É exatamente essa combinação de achados que aponta para o infarto prévio.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A cardiomiopatia infiltrativa (como amiloidose ou sarcoidose) causa disfunção miocárdica, mas o realce tardio pelo gadolínio tem padrão difuso, subendocárdico global ou mesocárdico, não segmentar seguindo território coronariano. Além disso, a paciente não apresenta sinais sistêmicos de doença infiltrativa (como insuficiência cardíaca, neuropatia, ou envolvimento de outros órgãos). O achado de uma anormalidade focal em território da artéria descendente anterior é muito mais sugestivo de infarto.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A doença de Takotsubo (cardiomiopatia de estresse) causa disfunção transitória do ventrículo esquerdo, tipicamente com balonamento apical, e geralmente não apresenta realce tardio pelo gadolínio (ou apresenta realce mínimo). A disfunção é reversível, com recuperação da contratilidade em dias a semanas. Nesta paciente, a anormalidade focal da parede anterior em repouso, sem alteração com exercício, e a presença de realce tardio, são incompatíveis com Takotsubo.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A isquemia miocárdica transitória por estenose coronariana significativa causaria uma anormalidade do movimento de parede induzida pelo exercício (que apareceria ou pioraria com o esforço). No ecocardiograma de exercício, a anormalidade focal já estava presente em repouso e não se alterou após exercício máximo — isso indica que não há isquemia induzível. Além disso, a isquemia transitória não causa realce tardio pelo gadolínio (que marca fibrose/necrose, não isquemia reversível).

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O infarto do miocárdio prévio causa necrose miocárdica que evolui para fibrose cicatricial. Essa fibrose é responsável por: (1) anormalidade focal do movimento de parede em repouso (a região infartada não contrai normalmente); (2) ausência de alteração com exercício (a fibrose é um dano fixo, não isquemia reversível); e (3) realce tardio pelo gadolínio na ressonância magnética, com padrão subendocárdico ou transmural seguindo território coronariano (neste caso, a parede anterior, irrigada pela artéria descendente anterior). A história de dor torácica intermitente e o forte histórico familiar de doença arterial coronariana prematura reforçam o diagnóstico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A miocardite causa inflamação do miocárdio, que pode levar a disfunção segmentar e realce tardio pelo gadolínio. No entanto, o padrão de realce na miocardite é mesocárdico ou subepicárdico, não subendocárdico seguindo território coronariano. Além disso, a miocardite geralmente se apresenta com pródromo viral, dor torácica aguda, elevação de troponina e alterações eletrocardiográficas difusas — quadro não descrito nesta paciente, que tem dor torácica intermitente há seis semanas e forte histórico familiar de doença coronariana.

Gabarito: letra D