Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Cirrose hepática compensada: rastreamento e profilaxia de varizes esofágicas

Gabarito: letra C. O paciente tem cirrose compensada (Child A presumido) e, na endoscopia de triagem, apresenta varizes esofágicas de pequeno calibre (achatam completamente com insuflação de ar), sem estigmas de alto risco. Nesse cenário, a conduta é repetir a endoscopia em 1 ano, sem profilaxia primária atual — exatamente o que a alternativa C descreve. A profilaxia primária (betabloqueador não seletivo ou ligadura elástica) só está indicada para varizes de médio/grosso calibre ou com estigmas de risco, conforme as diretrizes de hipertensão portal.

A cirrose hepática é uma doença crônica caracterizada por fibrose difusa e nódulos de regeneração, que levam à hipertensão portal e suas complicações — entre elas, as varizes esofágicas. O rastreamento de varizes é feito por endoscopia digestiva alta (EDA) no momento do diagnóstico de cirrose, e o intervalo de seguimento depende de três fatores: a gravidade da cirrose (Child-Pugh), a presença e o calibre das varizes na EDA inicial, e a presença de fatores de progressão da hepatopatia (como diabetes, obesidade, etilismo, síndrome metabólica).

No caso apresentado, o paciente tem cirrose por esteato-hepatite metabólica (MASH), está compensado (sem ascite, encefalopatia ou icterícia), e a EDA mostrou varizes de pequeno calibre (colunas que se achatam completamente com a insuflação de ar — critério clássico de varizes pequenas) e gastropatia hipertensiva leve, sem varizes gástricas. Ele também tem diabetes tipo 2, que é um fator de progressão da doença hepática. Segundo as diretrizes, para cirróticos Child A com varizes pequenas e fatores de progressão, a EDA deve ser repetida anualmente. Como as varizes são pequenas e sem estigmas de risco, não há indicação de profilaxia primária (betabloqueador não seletivo ou ligadura elástica) neste momento — a profilaxia é reservada para varizes de médio/grande calibre ou com sinais vermelhos.

A profilaxia primária com betabloqueador não seletivo (propranolol, nadolol) reduz o risco de primeiro sangramento varicoso em cerca de 45-50%, mas só está indicada quando o risco de sangramento é significativo — ou seja, varizes de médio/grande calibre, varizes pequenas com estigmas de risco (red spots), ou em pacientes Child C. Para varizes pequenas sem estigmas, o risco de sangramento é baixo e o benefício do betabloqueador não supera os riscos (hipotensão, bradicardia, fadiga). A ligadura elástica endoscópica é alternativa à farmacoterapia na profilaxia primária, mas também reservada aos mesmos grupos de risco.

A pegadinha desta questão está em dois pontos: (1) confundir o intervalo de seguimento da EDA (que depende do calibre das varizes e dos fatores de progressão) com a indicação de profilaxia; e (2) achar que a presença de qualquer variz exige profilaxia imediata. A banca explora exatamente essa confusão, oferecendo alternativas que misturam prazos e tratamentos incorretos. O critério decisivo é: varizes pequenas sem estigmas de risco em cirrótico compensado → vigilância endoscópica periódica, sem profilaxia primária.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Prescrever betabloqueador não seletivo sem vigilância adicional está errado por dois motivos: (1) as varizes são pequenas e sem estigmas de risco, portanto não há indicação de profilaxia primária neste momento; (2) mesmo que houvesse indicação, a vigilância endoscópica não seria dispensada — o paciente precisa de seguimento para monitorar a progressão das varizes. A alternativa confunde a indicação de profilaxia (que exige varizes de médio/grande calibre ou estigmas) com a necessidade de acompanhamento.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Repetir a endoscopia com ligadura elástica em 4-6 semanas é conduta para profilaxia secundária (após sangramento varicoso) ou para varizes de alto risco com contraindicação a betabloqueador. No caso, o paciente nunca sangrou e tem varizes pequenas sem estigmas — não há indicação de ligadura elástica, que é um procedimento invasivo com riscos (perfuração, estenose, sangramento). A alternativa troca a profilaxia primária farmacológica pela endoscópica e aplica um prazo de ressangramento (4-6 semanas) que não se aplica à profilaxia primária.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Repetir a endoscopia em 1 ano, sem profilaxia primária atual, é exatamente a conduta recomendada. O paciente tem cirrose compensada (Child A presumido), varizes pequenas sem estigmas de risco e fator de progressão (diabetes tipo 2). Segundo as diretrizes, nesse cenário a EDA deve ser repetida anualmente. Como as varizes são pequenas e sem sinais de risco, não há indicação de profilaxia primária (betabloqueador ou ligadura) neste momento — apenas vigilância endoscópica periódica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Repetir a endoscopia em 6 meses com propranolol está errado em dois pontos: (1) o intervalo de 6 meses não é o recomendado para varizes pequenas em Child A — o correto é 1 ano (ou 2 anos se não houver fatores de progressão); (2) a profilaxia primária com propranolol não está indicada para varizes pequenas sem estigmas de risco. A alternativa combina um prazo incorreto com uma indicação de tratamento que não se aplica ao caso.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Repetir a endoscopia apenas em caso de descompensação hepática é perigoso e contrário às diretrizes. A vigilância endoscópica periódica é obrigatória em cirróticos, mesmo compensados, porque as varizes podem progredir silenciosamente e o primeiro sangramento pode ser fatal (mortalidade de 30% por episódio). A descompensação (ascite, encefalopatia, icterícia) é um marcador tardio de progressão — esperar por ela para repetir a EDA é conduta inadequada. O correto é seguir o intervalo baseado no Child-Pugh, no calibre das varizes e nos fatores de progressão.

Gabarito: letra C — repetir a endoscopia em 1 ano, sem profilaxia primária atual, é a conduta apropriada para varizes pequenas sem estigmas de risco em cirrótico compensado com fator de progressão.