Estenose Mitral e Insuficiência Aórtica: Diagnóstico Clínico
Gabarito: letra A. A paciente apresenta estenose mitral (EM) e insuficiência aórtica (IAo), ambas de etiologia reumática. Os achados de B1 hiperfonética, estalo de abertura e sopro holodiastólico no ápice são clássicos de EM, enquanto o sopro diastólico suave na borda esternal esquerda, que aumenta com a preensão manual isométrica, é característico de IAo. A história de febre reumática na infância é o elo etiológico que une as duas valvopatias.
A febre reumática é uma complicação tardia de infecção pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A, que desencadeia resposta autoimune contra antígenos cardíacos. A valva mitral é a mais acometida, seguida pela aórtica. Na EM, a fusão comissural e o espessamento dos folhetos reduzem a área valvar, criando um gradiente diastólico entre átrio esquerdo (AE) e ventrículo esquerdo (VE). Esse gradiente é o responsável pelos achados auscultatórios: a B1 hiperfonética ocorre porque a pressão elevada no AE mantém a valva mitral aberta por mais tempo, fazendo com que ela se feche com mais força; o estalo de abertura é o ruído da valva estenótica, mas ainda móvel, ao se abrir no início da diástole; e o sopro holodiastólico no ápice é o fluxo turbulento através da valva estreitada. A dispneia progressiva e as crepitações pulmonares são consequência da congestão venosa pulmonar, e a fibrilação atrial (FA) é uma complicação comum pela dilatação do AE.
A IAo reumática, por sua vez, resulta do espessamento e retração dos folhetos aórticos, que não se coaptam adequadamente. O sangue regurgita da aorta para o VE durante a diástole, gerando o sopro diastólico suave, em decrescendo, auscultado na borda esternal esquerda. A manobra de preensão manual isométrica aumenta a pós-carga (resistência vascular periférica), o que aumenta a regurgitação aórtica e, portanto, intensifica o sopro. O impulso cardíaco deslocado lateralmente reflete a dilatação do VE, consequência da sobrecarga de volume crônica. A B2 única pode ocorrer pela fusão dos folhetos aórticos, que reduz a excursão e o fechamento da valva.
A combinação de EM e IAo é a associação valvar reumática mais frequente. A distinção entre os sopros é crucial: o sopro da EM é holodiastólico, no ápice, com estalo de abertura; o da IAo é protodiastólico, em decrescendo, na borda esternal esquerda. A manobra de preensão manual isométrica é um teste semiológico que diferencia sopros que aumentam com o aumento da pós-carga (IAo, IM, CIV) daqueles que diminuem (EM, estenose aórtica).
A banca explora a confusão entre os sopros diastólicos e a localização dos focos de ausculta. O candidato deve reconhecer que o sopro holodiastólico no ápice com estalo de abertura é patognomônico de EM, e que o sopro diastólico na borda esternal esquerda, que aumenta com a preensão manual, é de IAo. A presença de FA e a história de febre reumática reforçam a etiologia reumática e a probabilidade de acometimento mitral e aórtico.
Guarde a tríade auscultatória da EM (B1 hiperfonética, estalo de abertura, sopro holodiastólico no ápice) e o sopro diastólico da IAo que aumenta com a preensão manual: é exatamente nesses dois pilares que as alternativas se dividem.
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa identifica corretamente as duas lesões valvares: estenose mitral e insuficiência aórtica. A EM é confirmada pela B1 hiperfonética, estalo de abertura apical e sopro holodiastólico no ápice, todos presentes no exame físico. A IAo é confirmada pelo sopro diastólico suave na borda esternal esquerda, que aumenta com a preensão manual isométrica. A história de febre reumática e a FA são compatíveis com o quadro.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A alternativa troca a insuficiência aórtica pela insuficiência mitral (IM). O sopro da IM é sistólico, no ápice, com irradiação para a axila, e não diastólico. O sopro diastólico na borda esternal esquerda é de IAo, não de IM. A presença de estalo de abertura e B1 hiperfonética aponta para EM, e não para IM.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A alternativa troca a insuficiência aórtica pela insuficiência pulmonar (IP). O sopro da IP é diastólico, mas é auscultado no foco pulmonar (2º espaço intercostal esquerdo), e não na borda esternal esquerda. Além disso, a IP é rara e geralmente associada à hipertensão pulmonar grave, que não é o caso. O sopro diastólico na borda esternal esquerda, que aumenta com a preensão manual, é de IAo.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A alternativa troca a estenose mitral pela estenose tricúspide (ET) e a insuficiência aórtica pela insuficiência pulmonar. A ET é rara e apresenta sopro diastólico no foco tricúspide, que aumenta com a inspiração, e não no ápice. Os achados de B1 hiperfonética, estalo de abertura e sopro holodiastólico no ápice são de EM, não de ET. O sopro diastólico na borda esternal esquerda é de IAo, não de IP.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A alternativa troca a estenose mitral pela insuficiência mitral e a insuficiência aórtica pela estenose tricúspide. O sopro da IM é sistólico, não diastólico. A ET é rara e apresenta sopro diastólico no foco tricúspide, que aumenta com a inspiração, e não na borda esternal esquerda. Os achados de B1 hiperfonética, estalo de abertura e sopro holodiastólico no ápice são de EM, não de IM.
Gabarito: letra A
As lesões valvares mais prováveis são