Homem de 44 anos de idade com leucemia mieloide crônica recidivada está em remissão clínica após um transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas realizado há 15 meses. A ciclosporina foi reduzida e descontinuada há três meses. O paciente apresenta erupção cutânea no rosto e antebraços há duas semanas e edema nas extremidades inferiores. Os exames séricos atuais mostram albumina: 2,3 mg/dL; creatinina: 1,4 mg/dL (era 0,9 mg/dL há um mês); hemoglobina: 13 g/dL; leucócitos: 8.000/mm³ ; plaquetas: 176.500/mm³ . Urina com proteinúria de 4,2 g/24 horas. As sorologias para hepatites e vírus da imunodeficiência humana (HIV) foram negativas. Eletroforese sérica e urinária, C3, C4, anticorpo antinuclear e anticorpo anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) são todos normais.O diagnóstico mais provável é
Adoença de alteração mínima.
Bglomerulopatia membranoproliferativa.
Cglomerulosclerose segmentar focal.
Dnefropatia membranosa.
Enefropatia por microangiopatia trombótica.
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GabaritoD — nefropatia membranosa.
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Nefropatia membranosa pós-transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas
Gabarito: letra D. O quadro clínico — síndrome nefrótica (proteinúria de 4,2 g/24h, hipoalbuminemia, edema) com função renal levemente alterada, surgido após descontinuação de ciclosporina em paciente com transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas (TCTH) — é altamente sugestivo de nefropatia membranosa, a glomerulopatia mais comum nesse cenário, frequentemente associada à doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH) crônica. O diagnóstico é clínico-laboratorial, com confirmação por biópsia renal.
A nefropatia membranosa (NM) é uma glomerulopatia caracterizada por espessamento difuso da membrana basal glomerular, devido à deposição de imunocomplexos subepiteliais. É a causa mais comum de síndrome nefrótica em adultos, especialmente em idosos, e pode ser idiopática (primária) ou secundária a diversas condições, incluindo doenças autoimunes, infecções (hepatite B, sífilis, malária), neoplasias (câncer de pulmão, cólon, mama) e uso de certos medicamentos (ouro, penicilamina, AINEs). No contexto do TCTH, a NM é uma complicação reconhecida, geralmente associada à DECH crônica, que ocorre meses a anos após o transplante. A fisiopatologia envolve a produção de autoanticorpos contra antígenos presentes nos podócitos, como o receptor da fosfolipase A2 (PLA2R) na forma primária, ou contra antígenos exógenos (como o antígeno do vírus da hepatite B) na forma secundária. A apresentação clássica é com síndrome nefrótica, mas pode haver hematúria microscópica e hipertensão. O diagnóstico é confirmado por biópsia renal, que mostra espessamento da membrana basal glomerular e depósitos subepiteliais de IgG e C3. O tratamento depende da causa: na forma primária, imunossupressão; na secundária, tratar a doença de base. No caso do TCTH, a NM está frequentemente associada à DECH crônica, e o tratamento pode incluir otimização da imunossupressão e manejo da DECH.
A distinção entre as glomerulopatias é crucial para o diagnóstico. A doença de alteração mínima (DAM) é a causa mais comum de síndrome nefrótica em crianças, mas em adultos é menos frequente; caracteriza-se por fusão dos podócitos na microscopia eletrônica, sem depósitos imunes. A glomerulopatia membranoproliferativa (GMP) apresenta padrão proliferativo e de membrana basal espessada, com depósitos subendoteliais e mesangiais, frequentemente associada a crioglobulinemia, hepatite C e outras infecções. A glomerulosclerose segmentar focal (GESF) é caracterizada por esclerose segmentar e focal dos glomérulos, podendo ser primária ou secundária a diversas condições, como HIV, obesidade e refluxo vesicoureteral. A nefropatia por microangiopatia trombótica (MAT) é uma síndrome caracterizada por anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e lesão renal, frequentemente associada a SHU, PTT, malignidade, transplante e medicamentos. No caso apresentado, a ausência de anemia hemolítica, trombocitopenia e outras características de MAT, juntamente com a proteinúria nefrótica e o contexto de TCTH, apontam para NM.
A pegadinha da questão está em associar a erupção cutânea e o edema a outras causas, mas o quadro é clássico de síndrome nefrótica, e a NM é a glomerulopatia mais comum no pós-TCTH, especialmente com DECH crônica. A erupção cutânea no rosto e antebraços pode ser uma manifestação de DECH crônica, que frequentemente acompanha a NM. O diagnóstico diferencial inclui outras glomerulopatias, mas a combinação de síndrome nefrótica, contexto de TCTH e DECH crônica torna a NM o diagnóstico mais provável. A confirmação é feita por biópsia renal, que mostra espessamento da membrana basal glomerular e depósitos subepiteliais.
Guarde a fronteira entre as glomerulopatias: a NM é a causa mais comum de síndrome nefrótica em adultos e no pós-TCTH, enquanto a DAM é mais comum em crianças, a GMP está associada a infecções e crioglobulinemia, a GESF a esclerose segmentar e focal, e a MAT a anemia hemolítica e trombocitopenia. É exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.
Glomerulopatias (síndrome nefrótica): Nefropatia membranosa (NM) (Mais comum no pós-TCTH, Associada à DECH crônica, Depósitos subepiteliais (IgG/C3)); Doença de alteração mínima (DAM) (Mais comum em crianças, Fusão de podócitos); Glomerulopatia membranoproliferativa (GMP) (Depósitos subendoteliais/mesangiais, Associada a hepatite C/crioglobulinemia); Glomerulosclerose segmentar focal (GESF) (Esclerose segmentar e focal, Associada a HIV/obesidade/refluxo); Microangiopatia trombótica (MAT) (Anemia hemolítica + trombocitopenia, Associada a SHU/PTT/medicamentos)
Alternativa A — ❌ Incorreta
A doença de alteração mínima (DAM) é a causa mais comum de síndrome nefrótica em crianças, mas em adultos é menos frequente. Caracteriza-se por fusão dos podócitos na microscopia eletrônica, sem depósitos imunes. No contexto do TCTH, a DAM não é a glomerulopatia mais comum; a NM é mais frequente, especialmente associada à DECH crônica. Além disso, a DAM geralmente não apresenta erupção cutânea como manifestação associada, e o quadro clínico é mais sugestivo de NM.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A glomerulopatia membranoproliferativa (GMP) apresenta padrão proliferativo e de membrana basal espessada, com depósitos subendoteliais e mesangiais. É frequentemente associada a crioglobulinemia, hepatite C e outras infecções. No caso apresentado, as sorologias para hepatites e HIV foram negativas, e não há evidência de crioglobulinemia. A GMP não é a glomerulopatia mais comum no pós-TCTH; a NM é mais frequente. Além disso, a GMP geralmente apresenta complemento baixo, mas no caso o C3 e C4 são normais, o que torna a GMP menos provável.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A glomerulosclerose segmentar focal (GESF) é caracterizada por esclerose segmentar e focal dos glomérulos, podendo ser primária ou secundária a diversas condições, como HIV, obesidade e refluxo vesicoureteral. No contexto do TCTH, a GESF pode ocorrer, mas é menos comum que a NM. A GESF geralmente apresenta síndrome nefrótica, mas a associação com DECH crônica e erupção cutânea é mais típica de NM. Além disso, a GESF frequentemente está associada a outras condições, que não estão presentes no caso.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A nefropatia membranosa (NM) é a glomerulopatia mais comum no pós-TCTH, especialmente associada à DECH crônica. O quadro clínico de síndrome nefrótica (proteinúria de 4,2 g/24h, hipoalbuminemia, edema) com função renal levemente alterada, surgido após descontinuação de ciclosporina, é altamente sugestivo de NM. A erupção cutânea no rosto e antebraços pode ser uma manifestação de DECH crônica, que frequentemente acompanha a NM. As sorologias negativas para hepatites e HIV, e os exames normais (C3, C4, ANA, ANCA, eletroforese) afastam outras causas secundárias, reforçando o diagnóstico de NM associada à DECH crônica. A confirmação é feita por biópsia renal, que mostra espessamento da membrana basal glomerular e depósitos subepiteliais de IgG e C3.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A nefropatia por microangiopatia trombótica (MAT) é uma síndrome caracterizada por anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e lesão renal, frequentemente associada a SHU, PTT, malignidade, transplante e medicamentos. No caso apresentado, o paciente não apresenta anemia hemolítica (hemoglobina 13 g/dL) nem trombocitopenia (plaquetas 176.500/mm³), o que torna a MAT improvável. Além disso, a proteinúria nefrótica e o contexto de TCTH com DECH crônica são mais sugestivos de NM. A MAT geralmente apresenta hipertensão e piora rápida da função renal, o que não é o caso.