Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Hipertensão arterial resistente: otimização do regime tríplice

Gabarito: letra C. A paciente apresenta hipertensão arterial resistente (HAR) — PA não controlada apesar do uso de três classes anti-hipertensivas em doses adequadas, incluindo um diurético — e o próximo passo é otimizar o regime tríplice, substituindo a hidroclorotiazida (ou dose subótima de clortalidona) por clortalidona em dose plena, conforme o fluxograma da Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025. A clortalidona é o diurético tiazídico-like preferido por sua maior potência e duração de ação, e a dose de 12,5 mg/dia está abaixo da dose plena (25–50 mg/dia), sendo a otimização o passo correto antes de adicionar um quarto fármaco.

A hipertensão arterial resistente (HAR) é definida como PA persistentemente elevada (≥ 130/80 mmHg) apesar do uso de três ou mais anti-hipertensivos de classes diferentes em doses adequadas, sendo um deles um diurético. A paciente em questão usa lisinopril (IECA), anlodipino (BCC) e clortalidona 12,5 mg (diurético tiazídico-like) — exatamente o regime tríplice recomendado — mas permanece com PA média de 149×99 mmHg, caracterizando HAR verdadeira, desde que a pseudorresistência tenha sido excluída (o que a questão sugere ao informar medidas domiciliares persistentemente elevadas).

O fluxograma da Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 para HAR estabelece uma sequência clara de passos. O primeiro é otimizar o regime tríplice: usar IECA/BRA + BCC + diurético tiazídico ou similar em doses plenas toleradas, e, se possível, substituir a hidroclorotiazida por clortalidona ou indapamida. A clortalidona tem meia-vida muito mais longa (24–48h vs. 6–15h da HCTZ) e maior potência anti-hipertensiva, sendo preferida na HAR. A dose de 12,5 mg/dia de clortalidona é uma dose inicial/subótima — a dose plena varia de 25 a 50 mg/dia. Portanto, antes de pensar em adicionar um quarto medicamento (espironolactona) ou quinto (betabloqueador), a conduta correta é dobrar a dose da clortalidona para atingir a dose plena.

Somente após a otimização do regime tríplice, se a PA permanecer ≥ 130/80 mmHg, é que se adiciona o 4º medicamento: antagonista do receptor mineralocorticoide (ARM), preferencialmente espironolactona, se tolerada. O 5º medicamento seria um betabloqueador, alfa-agonista central ou alfa-bloqueador. A espironolactona é o fármaco de escolha como 4ª droga na HAR, mas nesta paciente há uma contraindicação relativa importante: potássio de 5,1 mEq/L (limite superior da normalidade) associado a TFGe de 55 mL/min (DRC estágio 3a). A espironolactona pode provocar hiperpotassemia, particularmente na insuficiência renal crônica e quando associada a IECA ou BRA — exatamente o caso. Portanto, adicionar espironolactona agora seria arriscado e prematuro, pois o regime tríplice ainda não está otimizado.

A otimização da clortalidona é a conduta mais adequada por vários motivos: (1) segue o fluxograma da diretriz, que manda otimizar antes de adicionar; (2) a dose atual de 12,5 mg é subótima; (3) evita expor a paciente ao risco de hiperpotassemia da espironolactona; (4) é uma intervenção simples, segura e eficaz. As demais alternativas apresentam erros conceituais ou contraindicações específicas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Adicionar carvedilol (betabloqueador) seria o 5º passo no fluxograma da HAR, não o próximo. O carvedilol é um betabloqueador com efeito alfa-bloqueador, mas só entra após a otimização do tríplice E a tentativa com espironolactona (4º fármaco). Além disso, a paciente tem DAC, e betabloqueadores são indicados nesse contexto, mas não como próximo passo na escalada da HAR — a otimização do diurético vem primeiro. A alternativa pula duas etapas do fluxograma.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Adicionar espironolactona é o 4º medicamento de escolha na HAR, mas não agora. Dois motivos: (1) o regime tríplice ainda não está otimizado (clortalidona em dose subótima de 12,5 mg) — o fluxograma manda otimizar antes de adicionar; (2) a paciente tem potássio de 5,1 mEq/L (limítrofe) e TFGe de 55 mL/min (DRC 3a), e a espironolactona pode provocar hiperpotassemia, particularmente na IRC e quando associada a IECA — risco real de hiperpotassemia grave. A espironolactona seria considerada após otimização, se o potássio permitir.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Dobrar a dose da clortalidona (de 12,5 para 25 mg/dia) é otimizar o regime tríplice, exatamente o primeiro passo do fluxograma da Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 para HAR. A clortalidona é o diurético tiazídico-like preferido na HAR (substituindo a HCTZ quando possível), e a dose de 12,5 mg é subótima — a dose plena é de 25–50 mg/dia. A TFGe de 55 mL/min permite o uso de clortalidona (que pode ser usada até TFGe entre 15–30 mL/min, conforme a diretriz). Esta é a conduta mais adequada e segura.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Dobrar a dose do lisinopril (de 40 para 80 mg/dia) não é recomendado, pois 40 mg/dia já é a dose máxima de lisinopril para hipertensão (a dose máxima diária é 40 mg). Além disso, a paciente tem TFGe de 55 mL/min e potássio de 5,1 mEq/L — aumentar o IECA poderia piorar a hiperpotassemia e a função renal. O IECA já está em dose plena; a otimização deve ser feita no diurético, que está em dose subótima.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Trocar a clortalidona por furosemida não é indicado. A furosemida (diurético de alça) é reservada para pacientes com TFGe ≤ 30 mL/min ou com edema (ICC, IRC avançada). A paciente tem TFGe de 55 mL/min, então o diurético tiazídico-like (clortalidona) é o mais adequado — diuréticos de alça são menos eficazes que tiazídicos na HAR com função renal preservada. A troca seria um erro de classe de diurético.

Gabarito: letra C — otimizar o regime tríplice dobrando a dose da clortalidona é o próximo passo correto na HAR, antes de adicionar espironolactona (4º fármaco) ou betabloqueador (5º fármaco).