Questão de Medicina — Pneumologia — VUNESP 2025

Pneumonia com cavitações e bastonetes gram-negativos: diagnóstico etiológico presuntivo

Gabarito: letra B. O quadro clínico de pneumonia grave (confusão, hipotensão) em paciente etilista, com radiografia mostrando infiltrados bilaterais e cavitações, e esfregaço de escarro com bastonetes gram-negativos, aponta fortemente para Klebsiella pneumoniae. A associação clássica entre alcoolismo, cavitação e o aspecto morfológico do agente no Gram é o que decide a questão.

A pneumonia é uma infecção do parênquima pulmonar, e a identificação do agente etiológico pode ser feita de forma presuntiva pela associação de dados clínicos, epidemiológicos e radiológicos, além da morfologia bacteriana no exame direto do escarro. No caso apresentado, o paciente tem fatores de risco e um padrão radiológico que, juntos, tornam a Klebsiella pneumoniae o agente mais provável.

O Gram do escarro é uma ferramenta valiosa no diagnóstico etiológico presuntivo. A morfologia bacteriana observada — bastonetes gram-negativos — é a chave para diferenciar os agentes. Enquanto o pneumococo (Streptococcus pneumoniae) é um coco gram-positivo em cadeias, e o estafilococo (Staphylococcus aureus) é um coco gram-positivo em aglomerados, a Klebsiella pneumoniae é um bastonete gram-negativo. Essa distinção morfológica é fundamental e está diretamente ligada ao enunciado.

A apresentação clínica também é um forte indicativo. A Klebsiella pneumoniae é um agente clássico de pneumonia comunitária grave em pacientes com fatores de risco, especialmente alcoolismo, e tende a causar cavitações e necrose pulmonar, além de um escarro característico ("geléia de groselha"), embora esse último achado não seja universal. A presença de infiltrados bilaterais e o estado de sepse (confusão e hipotensão) reforçam a gravidade do quadro, compatível com esse agente.

É importante destacar que a classificação em pneumonias típicas e atípicas foi abandonada, mas alguns padrões clínicos e radiológicos ainda fornecem subsídios para um diagnóstico etiológico presuntivo. As bactérias atípicas, como Mycoplasma e Chlamydia, costumam apresentar quadro mais insidioso, com sintomas de vias aéreas superiores e tosse seca, e não são visualizadas no Gram do escarro. Já a Legionella, embora possa acometer etilistas, não é visualizada no Gram e tem um quadro com envolvimento multissistêmico, com diarreia, alterações hepáticas e hiponatremia.

A radiografia de tórax com cavitações é um achado que estreita o diagnóstico diferencial. Além da Klebsiella, o Staphylococcus aureus e os anaeróbios também podem causar cavitações, mas a morfologia no Gram (bastonetes gram-negativos) exclui o estafilococo (coco gram-positivo). A presença de infiltrados bilaterais e cavitações em um paciente etilista é um cenário clássico para pneumonia por Klebsiella pneumoniae.

Guarde a tríade que decide esta questão: fator de risco (etilismo) + padrão radiológico (cavitações) + morfologia no Gram (bastonetes gram-negativos). É exatamente essa combinação que separa a Klebsiella pneumoniae das demais alternativas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A Chlamydia pneumoniae é uma bactéria atípica, que não é visualizada na coloração de Gram do escarro. Além disso, seu quadro clínico costuma ser mais insidioso, com tosse seca e sintomas de vias aéreas superiores, não se encaixando no quadro grave com cavitações e bastonetes gram-negativos apresentado pelo paciente.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A Klebsiella pneumoniae é um bastonete gram-negativo, exatamente a morfologia observada no esfregaço do paciente. É um agente clássico de pneumonia comunitária grave em etilistas, com tendência a causar cavitações e necrose pulmonar, além de apresentar alta mortalidade. O quadro de sepse (confusão e hipotensão) e os infiltrados bilaterais com cavitações reforçam o diagnóstico presuntivo.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O Mycoplasma pneumoniae é uma bactéria atípica, que não é visualizada na coloração de Gram do escarro. Seu quadro clínico é tipicamente mais indolente, com tosse seca, e não costuma causar cavitações pulmonares. A apresentação grave com sepse e cavitações não é compatível com esse agente.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O Streptococcus pneumoniae (pneumococo) é o agente mais frequente de pneumonia comunitária, mas é um coco gram-positivo em cadeias, não um bastonete gram-negativo. Embora possa causar pneumonia grave, o padrão radiológico clássico é de consolidação lobar, e não de cavitações, que são mais características da Klebsiella. A morfologia no Gram é o ponto decisivo para excluí-lo.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O Staphylococcus aureus é um coco gram-positivo que forma aglomerados (cachos), não um bastonete gram-negativo. Embora possa causar pneumonia com cavitações, especialmente após infecções virais, a morfologia no Gram do paciente exclui esse agente. A combinação de etilismo e bastonetes gram-negativos aponta diretamente para a Klebsiella.

Gabarito: letra B