Paciente com 60 anos de idade, sexo feminino, menopausa aos 50 anos, apresenta sangramento vaginal há dois meses e realizou histeroscopia, com o diagnóstico de carcinoma endometrioide de endométrio, G2. Realizada histerectomia, salpingo-ooforectomia, omentectomia e pesquisa de linfonodo sentinela. Anatomopatológico: carcinoma endometrioide com ausência de invasão linfovascular, G2H, invasão de 60% da espessura do miométrio, pT2 pN0 (ls). Não foram evidenciadas metástases a distância em exames de imagem. Nesse caso,
Ase a paciente apresentar mutação em POLE, deve ser considerada de baixo risco, e o tratamento recomendado é observação.
Bse dMMR, deve ser considerada de risco baixo, e o tratamento recomendado é observação.
Cse dMMR, tem indicação de quimiorradioterapia concomitante com cisplatina.
Dse dMMR, tem indicação de quimioterapia adjuvante com cisplatina, paclitaxel e durvalumabe.
Ese a paciente apresentar mutação em POLE, deve ser considerada de risco intermediário alto, e o tratamento recomendado é radioterapia.
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GabaritoA — se a paciente apresentar mutação em POLE, deve ser considerada de baixo risco, e o tratamento recomendado é observação.
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Câncer de endométrio: classificação molecular e tratamento adjuvante
Gabarito: letra A. A classificação molecular do carcinoma de endométrio (POLE, dMMR, p53, NSMP) redefine o risco e a conduta adjuvante. A mutação em POLE confere excelente prognóstico, sendo considerada de baixo risco, mesmo em estágios mais avançados, e o tratamento recomendado é observação — exatamente o que a alternativa A afirma. As demais alternativas erram ao atribuir condutas inadequadas para os subtipos moleculares, especialmente para dMMR, que tem risco intermediário e indicação de quimioterapia adjuvante, não observação ou quimiorradioterapia.
A classificação molecular do câncer de endométrio, incorporada pela OMS e pela ESMO, divide os tumores em quatro grupos prognósticos: POLE-mutado (ultramutado, excelente prognóstico), dMMR (deficiência de reparo, risco intermediário), p53-mutado (alto risco) e NSMP (sem perfil específico, risco intermediário). Essa classificação é fundamental porque, além do estadiamento cirúrgico (FIGO), ela refina a avaliação de risco e orienta a terapia adjuvante.
No caso apresentado, a paciente tem carcinoma endometrioide G2, com invasão de 60% do miométrio (estágio IA, pois a invasão é >50%, mas sem comprometimento cervical — pT2 indica invasão do colo, o que a coloca em estágio II), pN0, sem metástases. Pela classificação molecular, se houver mutação em POLE, o tumor é reclassificado como baixo risco, independentemente do estágio, e a conduta é observação (sem adjuvância). Isso porque os tumores POLE-mutados têm prognóstico excelente, com taxas de recorrência muito baixas, mesmo sem tratamento adjuvante.
Por outro lado, se o tumor for dMMR, o risco é intermediário, e a conduta adjuvante depende do estágio. Para estágio II (como o caso, pT2), a recomendação é quimioterapia adjuvante (geralmente carboplatina e paclitaxel), e não observação, quimiorradioterapia ou esquema com durvalumabe. O uso de imunoterapia (como durvalumabe) é reservado para doença metastática ou recidivada, não para adjuvância em estágio inicial.
A pegadinha da questão está em associar corretamente cada subtipo molecular ao risco e à conduta. A banca explora a confusão entre POLE (baixo risco, observação) e dMMR (risco intermediário, quimioterapia), além de sugerir esquemas de tratamento que não são padrão para adjuvância no câncer de endométrio.
Classificação molecular do CA de endométrio: POLE-mutado (Baixo risco, Observação); dMMR (Risco intermediário, Quimioterapia adjuvante); p53-mutado (Alto risco, Quimiorradioterapia); NSMP (Risco intermediário)
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A mutação em POLE é um marcador de excelente prognóstico. Tumores POLE-mutados são considerados de baixo risco, independentemente de outros fatores como estágio ou grau. Portanto, mesmo com invasão miometrial >50% e pT2, a conduta é observação, sem necessidade de terapia adjuvante. Essa é a recomendação das principais diretrizes (ESMO, NCCN) e da classificação molecular da OMS.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A deficiência de reparo (dMMR) confere risco intermediário, não baixo. Para tumores dMMR em estágio II, a conduta recomendada é quimioterapia adjuvante, não observação. A observação seria indicada apenas para tumores de baixo risco, como POLE-mutados ou estágio IA com invasão <50% e baixo grau.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A quimiorradioterapia concomitante com cisplatina não é a conduta padrão para tumores dMMR em estágio II. A quimiorradioterapia é indicada em casos selecionados, como estágio III ou IIIC, ou em tumores de alto risco (p53-mutado). Para dMMR, a adjuvância é quimioterapia sistêmica, não quimiorradioterapia.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O esquema cisplatina, paclitaxel e durvalumabe não é padrão para adjuvância no câncer de endométrio. A quimioterapia adjuvante padrão é carboplatina e paclitaxel. O durvalumabe (imunoterapia) é utilizado em contexto de doença metastática ou recidivada, não em adjuvância para estágio inicial.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A mutação em POLE é de baixo risco, não intermediário-alto. Tumores POLE-mutados têm prognóstico excelente, e a conduta é observação, não radioterapia. A radioterapia adjuvante é reservada para tumores de risco intermediário-alto ou alto, como p53-mutado ou estágios avançados.