Paciente do sexo feminino, 65 anos de idade, apresenta-se com aumento do volume abdominal há um mês, obstipação e sensação de empachamento pós-prandial. Exames de imagem revelam cisto complexo em ovário esquerdo, de 9 cm no maior eixo, linfonodomegalias, ascite moderada e carcinomatose peritoneal. Não apresenta lesões suspeitas em tomografia computadorizada de tórax. CA125: 980, pré-cirurgia. A paciente é então submetida a cirurgia, que compreendeu em histerectomia, salpingo-ooforectomia bilateral, linfadenectomia, omentectomia, biopsias de peritônio e ressecção de lesões peritoneais, com relato cirúrgico de citorredução incompleta das lesões. Exame anatomopatológico revela tratar-se de carcinoma seroso invasivo de alto grau, p53 padrão null, WT1 positivo. Estádio IIIC. A paciente não apresenta mutações patogênicas em BRCA1/2 e não apresenta HDR.
Nesse caso, a conduta mais apropriada é quimioterapia sistêmica adjuvante com
Acarboplatina e paclitaxel cada 21 dias, sem evidência de benefício da associação de bevacizumabe.
Bcarboplatina e paclitaxel cada 21 dias, podendo ser associado bevacizumabe.
Ccarboplatina e paclitaxel cada 21 dias, seguido de manutenção com olaparibe.
Dcarboplatina, paclitaxel e bevacizumabe cada 21 dias seguido de manutenção com olaparibe e bevacizumabe.
Ecarboplatina, paclitaxel e bevacizumabe cada 21 dias seguido de manutenção com nirapribe e bevacizumabe.
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GabaritoB — carboplatina e paclitaxel cada 21 dias, podendo ser associado bevacizumabe.
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Câncer de ovário avançado: quimioterapia adjuvante e terapia de manutenção
Gabarito: letra B. Para carcinoma seroso de alto grau de ovário em estádio IIIC, com citorredução incompleta, sem mutação BRCA e sem deficiência de recombinação homóloga (HDR), a conduta é carboplatina e paclitaxel a cada 21 dias, podendo ser associado bevacizumabe — a associação é opcional, não obrigatória, e a manutenção com inibidores de PARP não está indicada na ausência de HDR. A base é o padrão de tratamento do câncer de ovário avançado, com a quimioterapia à base de platina e taxano como espinha dorsal e o bevacizumabe como opção adjuvante.
O câncer de ovário é uma neoplasia que, na maioria dos casos, é diagnosticada em estádios avançados, como no caso da paciente, que apresenta carcinomatose peritoneal e ascite. O tratamento padrão para doença avançada envolve cirurgia citorredutora seguida de quimioterapia sistêmica adjuvante. O esquema clássico é a combinação de carboplatina e paclitaxel, administrada a cada 21 dias, por aproximadamente 6 ciclos. Essa combinação é o padrão-ouro há décadas, com base em estudos que demonstraram superioridade em relação a outros esquemas.
O bevacizumabe, um anticorpo monoclonal anti-VEGF, tem papel estabelecido no tratamento do câncer de ovário avançado. Estudos como o GOG-0218 e o ICON-7 demonstraram benefício em sobrevida livre de progressão quando associado à quimioterapia e mantido como terapia de manutenção, especialmente em pacientes com doença de alto risco, como aquelas com citorredução subótima ou doença residual. No entanto, a associação de bevacizumabe não é obrigatória para todas as pacientes; é uma opção que pode ser considerada, e a decisão deve ser individualizada. A alternativa B reflete exatamente essa possibilidade: "podendo ser associado bevacizumabe".
A terapia de manutenção com inibidores de PARP (olaparibe, niraparibe) é um avanço significativo, mas sua indicação é restrita a pacientes com mutação em BRCA ou com deficiência de recombinação homóloga (HDR). A paciente em questão não apresenta mutações patogênicas em BRCA1/2 e não apresenta HDR, portanto, a manutenção com inibidores de PARP não está indicada. As alternativas C, D e E, que incluem manutenção com olaparibe ou niraparibe, estão incorretas por essa razão.
A alternativa A afirma que não há evidência de benefício da associação de bevacizumabe, o que é incorreto, pois há evidência de benefício, especialmente em doença residual. A alternativa B é a correta, pois reconhece que a associação de bevacizumabe é uma opção, mas não obrigatória. As alternativas C, D e E incluem inibidores de PARP, que não são indicados na ausência de HDR.
A pegadinha da questão está em associar a terapia de manutenção com inibidores de PARP a todas as pacientes com câncer de ovário avançado, sem considerar o status de BRCA e HDR. A banca explora a confusão entre o tratamento padrão e as novas terapias-alvo, que têm indicações precisas.
Câncer de ovário avançado (estádio IIIC): Quimioterapia base (carboplatina + paclitaxel) (Padrão-ouro, 6 ciclos a cada 21 dias); Bevacizumabe (anti-VEGF) (Opcional (não obrigatório), Benefício em doença residual); Inibidor de PARP (olaparibe/niraparibe) (Não indicado sem HDR/BRCA)
Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que não há evidência de benefício da associação de bevacizumabe. Isso é falso: estudos como o GOG-0218 e ICON-7 demonstraram benefício em sobrevida livre de progressão com a adição de bevacizumabe à quimioterapia, especialmente em pacientes com doença residual. A associação é uma opção válida, embora não obrigatória.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A conduta mais apropriada é carboplatina e paclitaxel a cada 21 dias, podendo ser associado bevacizumabe. A paciente tem doença avançada (estádio IIIC) com citorredução incompleta, o que a coloca em um grupo de alto risco onde o bevacizumabe pode trazer benefício. No entanto, como não há HDR, a manutenção com inibidores de PARP não está indicada. A alternativa B reflete corretamente a possibilidade de associar bevacizumabe, sem torná-lo obrigatório.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Inclui manutenção com olaparibe, um inibidor de PARP. A paciente não apresenta mutação BRCA nem HDR, portanto, a manutenção com olaparibe não está indicada. O olaparibe é reservado para pacientes com deficiência de recombinação homóloga, o que não é o caso.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Associa bevacizumabe à quimioterapia e inclui manutenção com olaparibe e bevacizumabe. Embora o bevacizumabe possa ser considerado, a manutenção com olaparibe não é indicada na ausência de HDR. A combinação de olaparibe e bevacizumabe na manutenção é uma estratégia para pacientes com HDR, não para esta paciente.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Inclui manutenção com niraparibe e bevacizumabe. O niraparibe, assim como o olaparibe, é um inibidor de PARP indicado para pacientes com HDR. Como a paciente não apresenta HDR, essa opção é incorreta. Além disso, a associação de niraparibe e bevacizumabe na manutenção não é o padrão para esta situação.