Paciente de 57 anos de idade tem o diagnóstico de melanoma ressecado, com anatomopatológico que mostra espessura de 4 mm e um linfonodo comprometido (linfonodo sentinela). Exames de imagem não mostram metástases a distância. Não apresenta mutação em BRAF.Nesse caso, está indicado(a)
Avigilância ativa.
Btratamento adjuvante com dabrafenibe e trametinibe, por 12 meses.
Cimunoterapia adjuvante com nivolumabe ou pembrolizumabe, por 12 meses.
Dimunoterapia adjuvante com nivolumabe ou pembrolizumabe, por 24 meses.
Eimunoterapia adjuvante com ipilimumabe e nivolumabe, por 24 meses.
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GabaritoC — imunoterapia adjuvante com nivolumabe ou pembrolizumabe, por 12 meses.
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Melanoma ressecado: terapia adjuvante
Gabarito: letra C. Paciente com melanoma de 4 mm (T4) e linfonodo sentinela comprometido (N1) tem doença estágio III, sem mutação BRAF. Nesse cenário, a imunoterapia adjuvante com nivolumabe ou pembrolizumabe por 12 meses é a conduta indicada, conforme diretrizes de oncologia. A ausência de mutação BRAF exclui a terapia-alvo com dabrafenibe e trametinibe, e a duração padrão da imunoterapia adjuvante é de 1 ano, não 24 meses.
O melanoma é uma neoplasia maligna de melanócitos, cujo prognóstico é estimado pelo sistema TNM do AJCC, que considera a espessura do tumor primário (índice de Breslow), a ulceração e o comprometimento linfonodal. No caso, a espessura de 4 mm classifica o tumor como T4, e o linfonodo sentinela positivo indica estágio III (N1). Pacientes com melanoma estágio III ressecado apresentam alto risco de recorrência e metástases, mesmo após cirurgia adequada, o que justifica a indicação de terapia adjuvante.
A terapia adjuvante tem como objetivo erradicar doença micrometastática subclínica, reduzindo o risco de recorrência e aumentando a chance de cura. No melanoma estágio III, duas estratégias são aprovadas: a imunoterapia com anticorpos anti-PD-1 (nivolumabe ou pembrolizumabe) e a terapia-alvo com inibidores de BRAF/MEK (dabrafenibe e trametinibe), esta última restrita a tumores com mutação BRAF V600. Como o paciente não apresenta mutação BRAF, a terapia-alvo não é opção, restando a imunoterapia.
A duração padrão da imunoterapia adjuvante no melanoma é de 12 meses, conforme os estudos que demonstraram benefício em sobrevida livre de recidiva. A combinação de ipilimumabe e nivolumabe, embora eficaz no cenário metastático, não é o padrão adjuvante de primeira linha, e a duração de 24 meses não é a recomendada. A vigilância ativa seria inadequada, pois o risco de recorrência é alto e há opções terapêuticas que melhoram os desfechos.
A pegadinha central desta questão é a duração do tratamento e a seleção da terapia conforme o status mutacional. A banca explora a confusão entre imunoterapia e terapia-alvo, e entre as durações de 12 e 24 meses. O candidato deve lembrar que, no adjuvante, a imunoterapia com anti-PD-1 é a opção para tumores BRAF selvagem, com duração de 1 ano.
Ipilimumabe + nivolumabe (não é 1ª linha adjuvante)
24 meses de imunoterapia (padrão é 12)
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A vigilância ativa não é indicada para melanoma estágio III ressecado, pois o risco de recorrência é alto (15-36% mesmo em estágios iniciais) e há terapias adjuvantes que reduzem esse risco. A conduta seria aceitável apenas em estágios muito precoces (IA), o que não é o caso.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O dabrafenibe e trametinibe são inibidores de BRAF/MEK, indicados apenas para tumores com mutação BRAF V600. O enunciado afirma explicitamente que o paciente não apresenta mutação BRAF, tornando essa alternativa incorreta. A duração de 12 meses está correta, mas a terapia não se aplica.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A imunoterapia adjuvante com nivolumabe ou pembrolizumabe por 12 meses é a conduta indicada para melanoma estágio III ressecado, independentemente do status BRAF. Os anticorpos anti-PD-1 bloqueiam reguladores negativos da função dos linfócitos T, ativando o sistema imune contra o tumor. A duração de 1 ano está associada a sobrevida livre de recidiva significativamente mais longa.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A duração de 24 meses não é o padrão para imunoterapia adjuvante no melanoma. Os estudos que embasaram a aprovação utilizaram 12 meses de tratamento. A alternativa erra ao estender o tempo de terapia, o que aumentaria a toxicidade sem benefício comprovado.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A combinação de ipilimumabe e nivolumabe não é o padrão adjuvante de primeira linha no melanoma estágio III. Embora seja eficaz no cenário metastático, no adjuvante a monoterapia com anti-PD-1 é preferida, devido à menor toxicidade. Além disso, a duração de 24 meses está incorreta.