Paciente de 70 anos de idade, do sexo masculino, sem comorbidades relevantes, apresenta, em exames de rotina, PSA de 50 ng/mL. Biópsia de próstata com Gleason igual a 9. Estadiamento clínico T3aN0M0.Nesse caso, está indicado o seguinte tratamento:
Avigilância ativa.
Bprostatectomia radical sem linfadenectomia.
Cradioterapia externa exclusiva.
Dradioterapia externa com análogo do LHRH concomitante e adjuvante e abiraterona.
Eradioterapia externa e olaparibe.
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GabaritoD — radioterapia externa com análogo do LHRH concomitante e adjuvante e abiraterona.
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Câncer de próstata de alto risco localmente avançado: tratamento
Gabarito: letra D. Para câncer de próstata localmente avançado (T3a) de alto risco (Gleason 9, PSA 50 ng/mL), o tratamento padrão é radioterapia externa associada a terapia de privação androgênica (análogo do LHRH) por tempo prolongado, com adição de abiraterona — exatamente o que a alternativa D descreve. Essa conduta é sustentada por ensaios clínicos randomizados que demonstraram ganho de sobrevida global com a combinação de radioterapia + ADT + abiraterona nesse cenário.
O câncer de próstata é a neoplasia maligna mais comum em homens no Brasil (exceto pele não melanoma) e o segundo em mortalidade. O caso apresentado reúne três marcadores de alto risco: PSA muito elevado (50 ng/mL), Gleason 9 (grupo de grau ISUP 5, o mais agressivo) e estadiamento clínico T3a (extensão além da cápsula prostática). Essa combinação define um paciente com doença localmente avançada de alto risco, para quem a vigilância ativa é absolutamente contraindicada e a prostatectomia radical isolada não é a primeira escolha — o risco de margens positivas e recidiva é alto, e a radioterapia com privação androgênica prolongada é o padrão.
A base do tratamento do câncer de próstata localizado de risco intermediário e alto é a radioterapia (externa ou braquiterapia) ou a prostatectomia radical, sempre considerando a expectativa de vida e as comorbidades. Para doença localmente avançada (T3-T4), a radioterapia externa combinada com terapia de privação androgênica (ADT) é a abordagem preferida, com ADT por 2 a 3 anos nos casos de alto risco. Mais recentemente, o estudo STAMPEDE e o ensaio LATITUDE (este para metastático) demonstraram que a adição de abiraterona à ADT melhora a sobrevida global em pacientes de alto risco, incluindo aqueles com doença localmente avançada. Por isso, a combinação radioterapia + análogo do LHRH + abiraterona é hoje o tratamento de escolha para esse perfil.
A alternativa D é a única que contempla a tríade completa: radioterapia externa (para tratar a doença local), análogo do LHRH (para privação androgênica, que potencializa o efeito da radioterapia e trata micrometástases) e abiraterona (que bloqueia a produção de andrógenos por outras vias, incluindo o tumor, e demonstrou benefício em sobrevida). As demais alternativas erram por omitir um componente essencial ou por indicar uma conduta inadequada para o risco do paciente.
A pegadinha central desta questão é a tentação de escolher uma opção "mais simples" (como radioterapia exclusiva ou prostatectomia radical) para um paciente de alto risco, quando a evidência atual exige a combinação de modalidades. O candidato que não conhece os estudos recentes pode achar que radioterapia + ADT é suficiente, mas a adição de abiraterona é o diferencial que define o gabarito.
Câncer de próstata localmente avançado de alto risco: Marcadores de alto risco (PSA ≥ 20 ng/mL, Gleason ≥ 8 (ISUP 4-5), Estádio clínico T3-T4); Tratamento padrão (Radioterapia externa, Análogo do LHRH (ADT prolongada), Abiraterona); Condutas inadequadas (Vigilância ativa (só risco baixo), Cirurgia isolada (alto risco de margem positiva), Radioterapia exclusiva (sem ADT), Olaparibe (só CPRCm com mutação BRCA))
Alternativa A — ❌ Incorreta
A vigilância ativa é indicada apenas para câncer de próstata de risco muito baixo ou baixo (Gleason 6, PSA < 10 ng/mL, baixa carga tumoral). Este paciente tem Gleason 9, PSA 50 ng/mL e T3a — risco altíssimo, com doença localmente avançada. Vigilância ativa aqui seria conduta inadequada e perigosa, pois a doença tem alto potencial de progressão e metástase.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A prostatectomia radical sem linfadenectomia não é a primeira escolha para doença T3a de alto risco. Embora a cirurgia seja opção para doença localizada, em tumores localmente avançados (T3) o risco de margens positivas e recidiva bioquímica é alto, e a radioterapia com ADT é preferida. Além disso, a linfadenectomia pélvica é recomendada em pacientes de risco intermediário/alto para estadiamento, e omiti-la seria inadequado. A cirurgia isolada, sem terapia adjuvante, não é o padrão para esse perfil.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A radioterapia externa exclusiva, sem terapia de privação androgênica, é insuficiente para câncer de próstata de alto risco. A ADT concomitante e adjuvante é obrigatória nesse cenário, pois melhora a sobrevida global e o controle local. A alternativa omite o análogo do LHRH e a abiraterona, que são parte essencial do tratamento.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Esta é a conduta correta: radioterapia externa + análogo do LHRH (concomitante e adjuvante) + abiraterona. A combinação de radioterapia com privação androgênica prolongada é o padrão para doença localmente avançada de alto risco, e a adição de abiraterona demonstrou ganho de sobrevida global em ensaios clínicos randomizados (como o STAMPEDE). A abiraterona é um inibidor de CYP17A1 que bloqueia a síntese de andrógenos em múltiplos níveis, potencializando o efeito da castração.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A associação de radioterapia com olaparibe não é o tratamento padrão para câncer de próstata localmente avançado. O olaparibe é um inibidor de PARP, indicado para pacientes com mutações em genes de reparo de DNA (como BRCA) e doença metastática resistente à castração (CPRCm), não para doença localizada de alto risco. Além disso, a alternativa omite a terapia de privação androgênica, que é fundamental nesse cenário.
Gabarito: letra D — radioterapia externa com análogo do LHRH concomitante e adjuvante e abiraterona.