Paciente de 28 anos de idade, sexo masculino, apresenta lesão em canal anal. Biópsia da lesão revela carcinoma de células escamosas, pouco diferenciado. Estadiamento clínico e radiológico T1N1M0. Paciente HIV positivo, em tratamento com terapia antirretroviral.Nesse caso, o tratamento a ser proposto deve ser:
Acirurgia seguida de quimiorradioterapia com 5-FU e cisplatina.
Bradioterapia exlusiva.
Cquimiorradioterapia com 5-FU e cisplatina.
Dquimiorradioterapia com 5-FU e cisplatina seguida de cirurgia.
Equimiorradioterapia com 5-FU e cisplatina seguida de pembrolizumabe.
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GabaritoC — quimiorradioterapia com 5-FU e cisplatina.
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Câncer anal: quimiorradioterapia como tratamento padrão
Gabarito: letra C. Para o carcinoma de células escamosas do canal anal em estádio T1N1M0, o tratamento de escolha é a quimiorradioterapia concomitante com 5-FU e cisplatina, modalidade curativa que preserva o esfíncter e evita a colostomia. A cirurgia fica reservada para doença residual ou recidiva, e o esquema clássico com mitomicina pode ser substituído por cisplatina, especialmente em pacientes HIV positivos, sem prejuízo da eficácia.
O câncer anal é uma neoplasia incomum, fortemente associada ao HPV (tipos 16 e 18) e mais frequente em indivíduos HIV positivos, como o paciente do caso. A histologia típica é o carcinoma de células escamosas (CCE), e o estadiamento T1N1M0 indica tumor limitado ao canal anal com comprometimento de linfonodos regionais (inguinais ou pélvicos), sem metástases à distância. A grande particularidade dessa neoplasia é que ela é uma das poucas malignidades sólidas curáveis sem ressecção cirúrgica: a quimiorradioterapia concomitante é o padrão-ouro, com taxas de cura superiores a 70%.
O tratamento padrão historicamente combina 5-FU e mitomicina com radioterapia. No entanto, em pacientes HIV positivos, o uso de mitomicina pode potencializar a imunossupressão, e a cisplatina surge como alternativa igualmente eficaz e melhor tolerada nesse contexto. Estudos como o ensaio RTOG 98-11 demonstraram que a substituição da mitomicina pela cisplatina não compromete os desfechos oncológicos, sendo opção válida e frequentemente preferida em pacientes imunocomprometidos. Assim, a quimiorradioterapia com 5-FU e cisplatina é a conduta correta para este paciente.
A cirurgia (ressecção abdominoperineal com colostomia permanente) é reservada para casos de doença residual ou recidiva após quimiorradioterapia, ou para lesões muito iniciais e pequenas (T1N0) em que a excisão local pode ser curativa. No estádio T1N1M0, a abordagem cirúrgica inicial não é indicada, pois a quimiorradioterapia oferece a mesma chance de cura com preservação do esfíncter e melhor qualidade de vida. A imunoterapia com pembrolizumabe, embora promissora em outros contextos, não faz parte do tratamento padrão de primeira linha do câncer anal localmente avançado.
A pegadinha desta questão está em reconhecer que, apesar do estadiamento T1N1M0 (com linfonodos positivos), a doença ainda é considerada não metastática e, portanto, potencialmente curável com quimiorradioterapia. O candidato pode ser tentado a indicar cirurgia por pensar que a presença de linfonodos comprometidos exige ressecção, mas a lógica do tratamento do câncer anal é justamente o oposto: a quimiorradioterapia é o tratamento inicial, e a cirurgia é o resgate. Além disso, a troca de mitomicina por cisplatina é um detalhe que a banca explora, exigindo conhecimento atualizado das opções terapêuticas.
Guarde o fluxo de decisão: câncer anal localizado (qualquer T, N, M0) → quimiorradioterapia concomitante; doença residual ou recidiva → cirurgia de resgate. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.
1Doença localizada (M0)
2Quimiorradioterapia (5-FU + cisplatina)
3Doença residual/recidiva
4Cirurgia de resgate
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A cirurgia seguida de quimiorradioterapia inverte a sequência correta. No câncer anal, a cirurgia não é o tratamento inicial; ela é reservada para resgate após falha da quimiorradioterapia. Além disso, o esquema com 5-FU e cisplatina é adequado, mas a cirurgia não deve preceder a quimiorradioterapia em doença localizada.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A radioterapia exclusiva é inferior à quimiorradioterapia concomitante. A adição de quimioterapia (5-FU e cisplatina ou mitomicina) melhora significativamente o controle local e a sobrevida, sendo o padrão de tratamento para doença localizada. Radioterapia isolada não é a conduta recomendada.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A quimiorradioterapia concomitante com 5-FU e cisplatina é o tratamento padrão para câncer anal localizado, incluindo o estádio T1N1M0. A cisplatina é uma alternativa à mitomicina, especialmente em pacientes HIV positivos, por ser igualmente eficaz e menos imunossupressora. Essa abordagem é curativa e preserva o esfíncter anal.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A quimiorradioterapia seguida de cirurgia não é a sequência padrão. A cirurgia só é indicada se houver doença residual ou recidiva após a quimiorradioterapia. Realizar cirurgia de forma programada após o tratamento inicial não é recomendado, pois a maioria dos pacientes é curada sem necessidade de ressecção.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A adição de pembrolizumabe à quimiorradioterapia não é o tratamento padrão de primeira linha para câncer anal localizado. A imunoterapia é investigada em contextos de doença metastática ou refratária, mas não há evidência suficiente para incorporá-la ao tratamento curativo inicial. O esquema correto é apenas quimiorradioterapia com 5-FU e cisplatina.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre o papel da cirurgia e o papel da quimiorradioterapia no câncer anal. Muitos candidatos, ao verem linfonodos comprometidos (N1), pensam que a cirurgia é necessária — mas a regra é justamente o contrário: a quimiorradioterapia é o tratamento inicial, e a cirurgia é o resgate. Além disso, a troca de mitomicina por cisplatina é um detalhe atualizado que diferencia o candidato bem preparado.
PEGA ESSA DICA!
Para questões de oncologia, memorize o fluxo de tratamento dos principais tumores: no câncer anal, a quimiorradioterapia é curativa e a cirurgia é resgate; no câncer de reto, a quimiorradioterapia neoadjuvante seguida de cirurgia é o padrão. Essa distinção é clássica em provas.