Paciente de 64 anos de idade, sem comorbidades significativas, foi submetido, há três semanas, a cirurgia por câncer intestinal. A cirurgia transcorreu sem intercorrências e foi encaminhado para avaliação de tratamento adjuvante. O anatomopatológico revela adenocarcinoma de cólon ascendente, G2H, infiltrando até serosa e gordura pericólica. Não foi identificada perfuração visceral. Presença de 10 linfonodos acometidos (24 ressecados). IHQ: MLH1 positivo, MSH2 positivo, MSH6 positivo, PMS2 positivo. RAS selvagem.Nesse caso, a melhor opção de tratamento é:
Avigilância ativa.
Bquimioterapia adjuvante com FOLFOX + cetuximabe.
Cquimioterapia adjuvante com capecitabina.
Dquimioterapia adjuvante com irinotecano + bevacizumabe.
Equimioterapia adjuvante com FOLFOX ou CAPOX.
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GabaritoE — quimioterapia adjuvante com FOLFOX ou CAPOX.
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Câncer de cólon: tratamento adjuvante no estádio III
Gabarito: letra E. O paciente apresenta adenocarcinoma de cólon ascendente com 10 linfonodos acometidos (N2b), caracterizando estádio III (T4a N2b M0), e a melhor opção é quimioterapia adjuvante com FOLFOX ou CAPOX — esquemas à base de fluoropirimidina + oxaliplatina, conforme preconizado para o estádio III. A adição de agentes biológicos (cetuximabe, bevacizumabe) não é indicada no adjuvante, e a capecitabina isolada é opção inferior para estádio III de risco.
O tratamento adjuvante do adenocarcinoma de cólon visa eliminar doença micrometastática após a ressecção cirúrgica curativa. A decisão terapêutica baseia-se no estadiamento patológico (TNM) e em fatores de risco. No caso, o tumor invade a serosa e a gordura pericólica (T4a), sem perfuração, e há 10 linfonodos positivos entre 24 ressecados (N2b, pois N2b = 7 ou mais linfonodos acometidos). Pela tabela TNM, T4a N2b M0 corresponde ao estádio IIIC. A imunohistoquímica mostra proteínas de reparo (MMR) preservadas (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 positivos), indicando tumor proficiente em MMR (pMMR), e RAS selvagem — mas esses marcadores não alteram a conduta adjuvante padrão.
Para o estádio III, a quimioterapia adjuvante é obrigatória e o padrão é a associação de fluoropirimidina (5-FU ou capecitabina) com oxaliplatina — esquemas FOLFOX ou CAPOX. A duração recomendada é de 3 a 6 meses, sendo 3 meses preferível em casos de baixo risco (como este, sem perfuração e com boa capacidade funcional). A capecitabina isolada ou 5-FU/ácido folínico são opções para pacientes que não toleram oxaliplatina, mas não são a primeira escolha em estádio III. Agentes anti-EGFR (cetuximabe) e anti-VEGF (bevacizumabe) são reservados para doença metastática (estádio IV), não tendo papel no adjuvante. Irinotecano também não é utilizado no adjuvante do cólon.
A distinção crucial é entre o tratamento do estádio III (adjuvante com oxaliplatina) e o do estádio IV (paliativo, com biológicos). A banca explora exatamente essa fronteira: oferece esquemas com cetuximabe e bevacizumabe, que são tentadores pela presença de RAS selvagem, mas que não se aplicam ao cenário adjuvante. Guarde: no adjuvante do cólon, nunca se usa terapia-alvo; apenas quimioterapia citotóxica.
Câncer de cólon: tratamento adjuvante
1Estádio I (T1-2, N0)
Vigilância ativa
2Estádio II
Baixo risco
Vigilância ou capecitabina/5-FU
Alto risco
Considerar FOLFOX ou CAPOX
3Estádio III (N+)
FOLFOX ou CAPOX (padrão)
Nunca terapia-alvo no adjuvante
4Estádio IV (metastático)
Quimio + biológicos
Anti-EGFR se RAS selvagem
Anti-VEGF
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Alternativa A — ❌ Incorreta
Vigilância ativa seria considerada apenas para estádio I (T1-T2, N0) ou estádio II de baixo risco, sem fatores de risco. Aqui, o paciente tem estádio III (N2b), com indicação formal de quimioterapia adjuvante, pois o risco de recidiva é alto (acima de 50% sem tratamento). A vigilância ativa não é opção para doença linfonodal positiva.
Alternativa B — ❌ Incorreta
FOLFOX + cetuximabe é esquema de primeira linha para doença metastática (estádio IV) com RAS selvagem, não para adjuvante. O cetuximabe (anti-EGFR) não tem indicação aprovada no tratamento adjuvante do câncer de cólon — estudos não demonstraram benefício e há potencial de toxicidade. A presença de RAS selvagem no enunciado é um distrator para atrair o candidato a essa alternativa.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Capecitabina isolada é opção adjuvante, mas inferior à combinação com oxaliplatina em estádio III. É reservada para pacientes que não toleram oxaliplatina (ex.: idosos frágeis, neuropatia) ou para estádio II de baixo risco. No estádio III, o padrão é FOLFOX ou CAPOX, que demonstrou superioridade em sobrevida livre de doença e sobrevida global.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Irinotecano + bevacizumabe é esquema de tratamento paliativo para doença metastática, não adjuvante. O irinotecano não faz parte do arsenal adjuvante do cólon (apenas do reto em protocolos específicos), e o bevacizumabe (anti-VEGF) não demonstrou benefício no adjuvante, sendo inclusive contraindicado nesse cenário. Novamente, a banca oferece um esquema de estádio IV para confundir.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
FOLFOX (5-FU, ácido folínico e oxaliplatina) ou CAPOX (capecitabina e oxaliplatina) são os esquemas padrão de quimioterapia adjuvante para adenocarcinoma de cólon estádio III. A adição de oxaliplatina à fluoropirimidina reduz o risco de recidiva em cerca de 20-25% em comparação com fluoropirimidina isolada. A duração recomendada é de 3 a 6 meses, sendo 3 meses preferível em casos de baixo risco (T1-3, N1), como este, sem perfuração e com boa capacidade funcional.
PEGA ESSA DICA!
Para questões de adjuvante em câncer de cólon, memorize o esquema: estádio III → FOLFOX ou CAPOX; estádio II de alto risco → considerar FOLFOX ou CAPOX; estádio II de baixo risco → vigilância ou capecitabina/5-FU; estádio IV → quimioterapia + biológicos (anti-EGFR se RAS selvagem, anti-VEGF). A presença de "RAS selvagem" ou "MMR proficiente" no enunciado é quase sempre um chamariz para a alternativa errada com biológico.