Paciente portadora de câncer de mama, 50 anos de idade, com metástases ósseas e pulmonares. A paciente está sendo medicada com: oxicodona 20 mg, a cada 12 horas; gabapentina 300 mg, a cada 8 horas; dipirona 1 g a cada 6 horas; todos VO. Refere que vinha com a dor bem controlada, mas acordou à noite com dor lombar intensa, que não cedeu com o uso de 1g de dipirona VO. Procura o pronto-socorro por causa dessa crise de dor lombar que classifica como 10/10 na escala analógica visual. Exames de imagem não revelam fraturas ou outras causas que possam explicar o quadro de dor. Nesse caso, o tratamento inicial de escolha deve ser:
Amorfina, na dose 2-5 mg EV.
Bmorfina, na dose equivalente a 10-20% da dose total de opioide recebida nas 24 horas prévias, EV.
Cmorfina de curta duração, na dose de 5-15 mg, VO.
Dmorfina, sendo a via preferencial de administração a SC, pois o pico de ação é mais rápido que a EV.
Edipirona 2 g EV.
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GabaritoB — morfina, na dose equivalente a 10-20% da dose total de opioide recebida nas 24 horas prévias, EV.
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Dor oncológica: manejo da crise aguda em paciente em uso de opioides
Gabarito: letra B. Em paciente com dor oncológica em uso regular de opioide que apresenta crise de dor intensa (10/10), o tratamento inicial deve ser um opioide de resgate, sendo a morfina a escolha clássica, na dose equivalente a 10-20% da dose total de opioide das últimas 24 horas, por via EV. Essa conduta segue o princípio da titulação segura, evitando tanto a subdose (ineficaz) quanto a superdose (risco de depressão respiratória).
A dor oncológica é um dos principais desafios da prática clínica, e seu manejo segue a escada analgésica da OMS, que preconiza o uso de opioides fortes para dor moderada a intensa. Quando um paciente já em uso regular de opioide apresenta uma crise de dor (dor irruptiva), a conduta não é simplesmente repetir a dose programada, mas sim administrar uma dose de resgate, que deve ser calculada com base na dose total diária de opioide que o paciente já utiliza. Essa dose de resgate, geralmente 10-20% da dose total diária, pode ser administrada por via oral (comprimidos de liberação imediata) ou, em situações de dor aguda intensa, por via parenteral (EV ou SC), que tem início de ação mais rápido.
A via EV é preferível em situações de dor aguda intensa, pois permite um controle mais rápido da dor, com pico de ação em poucos minutos. A via SC também é uma opção válida, mas tem início de ação um pouco mais lento que a EV. A via oral, embora seja a mais utilizada para o tratamento de manutenção, tem início de ação mais lento (30-60 minutos), o que a torna menos adequada para o controle imediato de uma crise de dor intensa.
A escolha do opioide de resgate também é importante. A morfina é o opioide de referência, mas outros opioides de curta duração, como a oxicodona de liberação imediata ou o fentanil transmucoso, também podem ser utilizados. A dose de resgate deve ser individualizada, levando em consideração a dose total diária de opioide que o paciente já utiliza, para evitar tanto a subdose quanto a superdose.
A alternativa B é a única que descreve corretamente o princípio da titulação da dose de resgate: calcular a dose com base na dose total de opioide das últimas 24 horas e administrar por via EV, que é a via mais rápida para o controle da dor aguda. As demais alternativas apresentam erros conceituais ou de dose.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A dose de 2-5 mg EV de morfina é uma dose de resgate para pacientes opioide-naive (que nunca usaram opioides), não para pacientes que já estão em uso regular de opioide. Para esses pacientes, essa dose seria insuficiente para controlar a dor, pois eles já desenvolveram tolerância ao opioide. A dose de resgate deve ser calculada com base na dose total diária de opioide que o paciente já utiliza, e não em uma dose fixa.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Esta é a conduta correta. A dose de resgate de morfina deve ser equivalente a 10-20% da dose total de opioide recebida nas 24 horas prévias, administrada por via EV. Essa abordagem é segura e eficaz, pois leva em consideração a tolerância do paciente ao opioide, evitando tanto a subdose (dor não controlada) quanto a superdose (depressão respiratória). A via EV é a mais adequada para o controle imediato da dor aguda intensa.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A morfina de curta duração por via oral (5-15 mg) é uma opção de resgate, mas a via oral tem início de ação mais lento (30-60 minutos), o que não é ideal para o controle imediato de uma crise de dor intensa (10/10). Além disso, a dose de 5-15 mg pode ser insuficiente para um paciente que já está em uso regular de opioide, como a paciente do caso, que usa oxicodona 20 mg a cada 12 horas. A dose de resgate deve ser calculada com base na dose total diária de opioide.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A via SC não tem pico de ação mais rápido que a via EV. Na verdade, a via EV tem o início de ação mais rápido, pois o medicamento é administrado diretamente na corrente sanguínea. A via SC tem início de ação um pouco mais lento, pois o medicamento precisa ser absorvido do tecido subcutâneo para a corrente sanguínea. Portanto, a afirmação de que a via SC é preferencial por ter pico de ação mais rápido que a EV está incorreta.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A dipirona é um analgésico não opioide, que atua em um degrau inferior da escada analgésica da OMS. Para uma dor intensa (10/10) em paciente com câncer em uso de opioide, a dipirona isolada não é o tratamento inicial de escolha. O tratamento inicial deve ser um opioide de resgate, como a morfina, na dose calculada com base na dose total diária de opioide.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre a dose de resgate para paciente opioide-naive (2-5 mg EV) e a dose para paciente em uso regular de opioide (10-20% da dose total diária). Além disso, inverte a velocidade de ação das vias SC e EV, fazendo o candidato acreditar que a SC é mais rápida. Fique atento: a via EV é sempre a mais rápida para o controle da dor aguda.
PEGA ESSA DICA!
Para calcular a dose de resgate de opioide, use a regra: 10-20% da dose total diária de opioide. Por exemplo, se o paciente usa oxicodona 20 mg a cada 12 horas, a dose total diária é 40 mg. A dose de resgate seria 4-8 mg de morfina EV (considerando a equivalência de doses). Essa regra é fundamental para o manejo da dor oncológica.