Com relação aos protocolos de tratamento com alto risco para neutropenia febril (> 20%), assinale a alternativa correta.
AAC (doxorrubicina e ciclofosfamida) dose densa, seguido de paclitaxel dose densa; VAIA (vincristina, doxorubicina, ifosfamida, dactinomicina).
BCisplatina e topotecano; irinotecano e cisplatina.
CDoxorrubicina e gencitabina; paclitaxel a cada 21 dias.
DTPF (docetaxel, carboplatina, 5-fluorouracil); paclitaxel e carboplatina.
ECarboplatina e docetaxel; folfirinox.
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GabaritoA — AC (doxorrubicina e ciclofosfamida) dose densa, seguido de paclitaxel dose densa; VAIA (vincristina, doxorubicina, ifosfamida, dactinomicina).
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Neutropenia febril: protocolos de quimioterapia de alto risco
Gabarito: letra A. A questão cobra o reconhecimento dos esquemas quimioterápicos associados a risco > 20% de neutropenia febril, conforme as diretrizes da ASCO/IDSA. A alternativa A traz dois protocolos clássicos de alto risco: AC dose-densa seguido de paclitaxel dose-densa (esquema usado no câncer de mama) e VAIA (sarcomas de partes moles). As demais alternativas misturam esquemas de risco intermediário ou baixo, ou combinações que não são reconhecidas como de alto risco para neutropenia febril.
A neutropenia febril é uma emergência oncológica definida pela presença de febre (temperatura oral ≥ 38,3 °C ou ≥ 38,0 °C sustentada por pelo menos uma hora) em paciente com contagem absoluta de neutrófilos < 500 células/µL, ou com expectativa de queda abaixo desse valor nas próximas 48 horas. O risco de neutropenia febril varia conforme a intensidade do esquema quimioterápico, a gravidade e a duração da neutropenia. Protocolos com risco > 20% são considerados de alto risco e, nesses casos, recomenda-se o uso profilático de fatores de crescimento mieloides (filgrastim ou pegfilgrastim) para reduzir a duração da neutropenia e, consequentemente, o risco de neutropenia febril.
A classificação do risco é essencial para a conduta: pacientes de alto risco devem ser tratados em ambiente hospitalar com antibioticoterapia empírica de amplo espectro (betalactâmico com atividade anti-Pseudomonas, como cefepima ou piperacilina-tazobactam), enquanto pacientes de baixo risco podem ser candidatos a tratamento ambulatorial com fluoroquinolona oral. A identificação correta dos esquemas de alto risco é, portanto, um passo crítico na prática clínica, pois define a estratégia de suporte e profilaxia.
A banca explora a memorização dos protocolos específicos. É fundamental conhecer os esquemas mais comuns de alto risco, que incluem, além dos citados na alternativa A, outros como: CHOP (linfomas), EPOCH, Hyper-CVAD (leucemias), ICE, e regimes contendo altas doses de citarabina ou platina em combinação. A alternativa A é a única que apresenta dois esquemas inequivocamente reconhecidos como de alto risco, enquanto as demais trazem combinações que não atingem esse limiar ou que não são protocolos estabelecidos.
NÃO CAIA NESSA!
A banca troca esquemas de alto risco por combinações de risco intermediário ou que simplesmente não são protocolos consagrados. Por exemplo, a alternativa C cita "doxorrubicina e gencitabina" e "paclitaxel a cada 21 dias" — o paclitaxel a cada 21 dias é um esquema de risco intermediário, não de alto risco. Já a alternativa D cita "TPF (docetaxel, carboplatina, 5-fluorouracil)" — note que o TPF clássico é docetaxel, cisplatina e 5-FU; a troca de cisplatina por carboplatina não é o protocolo padrão de alto risco. Fique atento a essas substituições sutis.
A alternativa A apresenta dois esquemas de quimioterapia reconhecidamente de alto risco para neutropenia febril (> 20%):
AC dose-densa (doxorrubicina e ciclofosfamida) seguido de paclitaxel dose-densa: esquema utilizado no tratamento adjuvante do câncer de mama, conhecido por causar neutropenia febril em alta proporção de pacientes, sendo obrigatório o uso de fator de crescimento granulocítico (filgrastim ou pegfilgrastim) como profilaxia primária.
VAIA (vincristina, doxorubicina, ifosfamida, dactinomicina): esquema utilizado no tratamento de sarcomas de partes moles, também associado a alto risco de neutropenia febril.
Ambos os protocolos estão listados nas diretrizes da ASCO como de alto risco, justificando a profilaxia com fatores de crescimento.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A alternativa B cita "cisplatina e topotecano" e "irinotecano e cisplatina". Embora a cisplatina e o irinotecano sejam agentes mielotóxicos, a combinação "cisplatina e topotecano" é utilizada em alguns tumores ginecológicos e o "irinotecano e cisplatina" em tumores de pulmão, mas nenhum desses esquemas é classificado como de alto risco (> 20%) para neutropenia febril nas diretrizes da ASCO. São considerados de risco intermediário, não preenchendo o critério para profilaxia primária com fator de crescimento.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A alternativa C cita "doxorrubicina e gencitabina" e "paclitaxel a cada 21 dias". A combinação de doxorrubicina e gencitabina não é um protocolo padrão de alto risco; o paclitaxel a cada 21 dias (175 mg/m²) é um esquema de risco intermediário, com incidência de neutropenia febril em torno de 10-20%, não atingindo o limiar de > 20%. O paclitaxel semanal ou dose-densa é que pode se aproximar de maior mielotoxicidade, mas o esquema a cada 21 dias não é classificado como de alto risco.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A alternativa D cita "TPF (docetaxel, carboplatina, 5-fluorouracil)" e "paclitaxel e carboplatina". O TPF clássico é composto por docetaxel, cisplatina e 5-fluorouracil, não carboplatina — a troca de cisplatina por carboplatina não corresponde ao protocolo consagrado de alto risco. Além disso, "paclitaxel e carboplatina" é um esquema amplamente utilizado em tumores de pulmão e ovário, mas é considerado de risco intermediário, não de alto risco para neutropenia febril.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A alternativa E cita "carboplatina e docetaxel" e "folfirinox". O FOLFIRINOX (5-FU, leucovorina, irinotecano e oxaliplatina) é um esquema de alta intensidade utilizado no adenocarcinoma de pâncreas, mas a incidência de neutropenia febril, embora relevante, não é classicamente listada como > 20% nas diretrizes da ASCO — é considerado de risco intermediário a alto, dependendo da população. Já "carboplatina e docetaxel" é um esquema de risco intermediário. Nenhum dos dois atinge o limiar de > 20% de forma consistente para serem classificados como de alto risco.