Mulher de 42 anos de idade, com antecedentes de câncer de colo uterino localmente avançado, tratado com quimio- -radioterapia com cisplatina concomitante há dois anos. Apresentou recidiva local e hepática e inciou tratamento com cisplatina, paclitaxel e pembrolizumabe há dois meses. Passou a apresentar diarreia, com ao menos 10 evacuações ao dia (normal 2 evacuações pastosas ao dia), dor abdominal em cólica, desidratação e hipotensão. Procurou o pronto-socorro, apresentando PA: 80 x 30 mmHg; FC: 112 bpm; FR: 12 /min; sat: O₂ 97.Nesse caso, além das medidas de suporte, deve-se:
Ase houver boa resposta à hidratação, iniciar dieta obstipante e manter a imunoterapia.
Bdescontinuar o pembrolizumabe e iniciar metilprednisolona 1-2 mg/kg/d.
Ciniciar infliximabe e manter o pembrolizumabe.
Diniciar o tratamento para Clostridium difficile e giárdia; manter o tratamento sistêmico.
Esolicitar tomografia computadorizada de abdome e, se normal, dar alta hospitalar, com sintomáticos após a hidratação.
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GabaritoB — descontinuar o pembrolizumabe e iniciar metilprednisolona 1-2 mg/kg/d.
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Colite por imunoterapia (checkpoint inhibitor colitis)
Gabarito: letra B. A paciente apresenta diarreia grave (≥10 evacuações/dia), dor abdominal, desidratação e hipotensão, quadro compatível com colite grau 3-4 induzida por pembrolizumabe (inibidor de PD-1). A conduta correta é descontinuar o imunoterápico e iniciar corticosteroide sistêmico (metilprednisolona 1-2 mg/kg/dia), conforme as diretrizes de manejo de toxicidades relacionadas a inibidores de checkpoint imune (irAEs). As demais alternativas ou mantêm o tratamento (errado na toxicidade grave) ou propõem condutas inadequadas para o quadro.
A imunoterapia com inibidores de checkpoint (anti-PD-1, anti-PD-L1, anti-CTLA-4) revolucionou o tratamento oncológico, mas trouxe um espectro peculiar de toxicidades — os eventos adversos relacionados à imunidade (irAEs). Diferentemente da quimioterapia convencional, que causa toxicidade direta em células de rápida divisão, os inibidores de checkpoint removem os freios do sistema imunológico, permitindo que linfócitos T ataquem o tumor — mas também tecidos normais. A colite é uma das irAEs mais comuns e potencialmente graves, especialmente com anti-CTLA-4 (ipilimumabe), mas também ocorre com anti-PD-1/PD-L1 (pembrolizumabe, nivolumabe).
O espectro clínico varia de diarreia leve a colite fulminante com perfuração. A classificação por graus (CTCAE) é a espinha dorsal do manejo: grau 1 (diarreia <4 evacuações/dia acima do basal), grau 2 (4-6 evacuações/dia, sintomas abdominais, impacto em AVDs), grau 3 (>6 evacuações/dia, dor abdominal intensa, hipotensão, desidratação, impacto em autocuidado) e grau 4 (risco de vida, perfuração, íleo, instabilidade hemodinâmica). A paciente do caso tem ≥10 evacuações/dia, dor em cólica, desidratação e hipotensão (PA 80x30 mmHg) — inequivocamente grau 3-4.
O manejo da colite grau 3-4 é uma emergência: suspender permanentemente o imunoterápico e iniciar corticosteroide sistêmico em dose alta (metilprednisolona 1-2 mg/kg/dia ou equivalente). A resposta clínica costuma ocorrer em 48-72 horas. Se não houver melhora em 3-5 dias, ou se houver piora, está indicado o infliximabe (anti-TNF) como segunda linha — mas nunca como primeira escolha, e nunca mantendo o pembrolizumabe. A alternativa C inverte essa lógica: usa infliximabe como primeira linha e mantém o imunoterápico, o que é duplamente errado.
A distinção crucial que a banca explora é entre colite por imunoterapia e diarreia infecciosa. Em qualquer diarreia grave em paciente oncológico, deve-se descartar causas infecciosas (Clostridium difficile, citomegalovírus, giárdia, outras enteropatógenas) antes de atribuir o quadro à irAE — mas isso não substitui a suspensão do imunoterápico e o início do corticoide quando o quadro é grave e o contexto é altamente sugestivo de colite por checkpoint. A alternativa D propõe tratar infecção e manter o tratamento sistêmico, o que é perigoso: na toxicidade grave, o imunoterápico deve ser suspenso independentemente da investigação infecciosa.
A pegadinha central desta questão é o timing e a hierarquia das medidas. O aluno que decora "colite por imunoterapia = corticoide" acerta; mas o que confunde "diarreia infecciosa" com "colite imune" pode cair na alternativa D. O contexto clínico (uso recente de pembrolizumabe, diarreia explosiva, hipotensão) é o dado que direciona para a irAE. A hidratação venosa e o suporte são medidas iniciais obrigatórias, mas não resolvem a causa — a imunossupressão com corticoide é o tratamento específico. Guarde a sequência: suspender imunoterápico → corticoide em dose alta → se refratário, infliximabe.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Manter a imunoterapia após colite grau 3-4 é contraindicado. A toxicidade gastrointestinal grave exige suspensão permanente do inibidor de checkpoint. Além disso, "dieta obstipante" não é o tratamento da colite imune — o manejo é farmacológico (corticoide). A alternativa ignora a gravidade do quadro (hipotensão, desidratação) e propõe conduta expectante.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Esta é a conduta padronizada para colite grau 3-4 por inibidores de checkpoint: descontinuar o pembrolizumabe e iniciar metilprednisolona 1-2 mg/kg/dia (ou prednisona equivalente). O corticoide suprime a resposta imune exacerbada que está lesando a mucosa intestinal. A dose é alta justamente porque a toxicidade é grave e potencialmente fatal. A suspensão do imunoterápico é definitiva para este grau de toxicidade.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O infliximabe é segunda linha, reservado para colite refratária a corticoides (sem melhora em 3-5 dias). Usá-lo como primeira escolha está errado. Além disso, manter o pembrolizumabe durante uma irAE grave é contraindicado — o imunoterápico deve ser suspenso. A alternativa inverte a hierarquia terapêutica e mantém o agente causador da toxicidade.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Investigar causas infecciosas (Clostridium difficile, giárdia) é parte da avaliação de diarreia em paciente oncológico, mas não exclui a necessidade de suspender o imunoterápico e iniciar corticoide quando o quadro é grave e o contexto é sugestivo de colite imune. "Manter o tratamento sistêmico" é o erro central: na toxicidade grau 3-4, o imunoterápico deve ser suspenso independentemente do resultado da investigação infecciosa. A conduta proposta atrasa o tratamento específico e coloca a paciente em risco.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Solicitar TC de abdome pode ser útil para excluir complicações (perfuração, megacólon tóxico), mas "dar alta hospitalar com sintomáticos" após hidratação é inaceitável diante de um quadro de colite grau 3-4 com hipotensão. A paciente necessita de internação, corticoide venoso e monitorização. A alternativa subestima a gravidade e propõe conduta negligente.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre colite por imunoterapia e diarreia infecciosa. O candidato que pensa "diarreia em paciente oncológico = investigar infecção" cai na alternativa D. Mas o contexto (uso recente de pembrolizumabe, diarreia explosiva, hipotensão) é clássico de irAE grave. A regra de ouro: toxicidade grave por checkpoint = suspender imunoterápico + corticoide em dose alta, SEMPRE. A investigação infecciosa é complementar, nunca substitutiva.
PEGA ESSA DICA!
Para questões de irAEs, decore a hierarquia por grau: grau 1-2 → sintomáticos e observação (pode manter imunoterápico em grau 1); grau 3-4 → suspender imunoterápico + corticoide 1-2 mg/kg/dia; refratário a corticoide (48-72h) → infliximabe (colite) ou micofenolato (hepatite). Essa sequência resolve a maioria das questões sobre toxicidade de checkpoint.