Ecocardiografia sob estresse na avaliação de isquemia miocárdica
Gabarito: letra B. No ecocardiograma de estresse com esforço físico em esteira, o aumento do diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo imediatamente após o esforço pode ser um achado normal, refletindo o retorno venoso aumentado e a recuperação da contratilidade. As demais alternativas contêm erros conceituais sobre as contraindicações, a frequência de pedalada, a resposta pressórica e os critérios de encerramento do exame.
A ecocardiografia sob estresse é um método diagnóstico não invasivo que combina a imagem ecocardiográfica com a provocação de isquemia miocárdica, seja por exercício físico (esteira ou bicicleta) ou por estresse farmacológico (dobutamina, dipiridamol, adenosina). O princípio fundamental é que, durante o estresse, áreas do miocárdio supridas por artérias coronárias com estenose significativa desenvolvem disfunção segmentar da movimentação da parede, que pode ser detectada em tempo real. A resposta fisiológica normal ao exercício inclui aumento da frequência cardíaca, da pressão arterial sistólica e da contratilidade, com redução dos volumes ventriculares. Após a interrupção do esforço, há um período de recuperação em que o retorno venoso aumenta e o ventrículo esquerdo pode apresentar dilatação transitória, fenômeno conhecido como dilatação ventricular esquerda pós-esforço, que é um achado esperado e não indica necessariamente isquemia.
A escolha do tipo de estresse depende da capacidade do paciente de se exercitar e da qualidade da janela acústica. O exercício em esteira é o mais utilizado, pois permite atingir maior carga de trabalho e consumo de oxigênio. Na bicicleta supina, o paciente pedala em posição reclinada, o que facilita a aquisição de imagens durante o esforço, mas a carga máxima atingida é menor. A dobutamina é o agente farmacológico mais usado, com efeitos inotrópicos e cronotrópicos que aumentam a demanda miocárdica de oxigênio, simulando o exercício. A resposta pressórica ao exercício é um aumento da pressão arterial sistólica, enquanto a dobutamina pode causar aumento, manutenção ou até redução da pressão, dependendo da dose e da resposta individual.
A contraindicação ao ecocardiograma de estresse é baseada nas contraindicações ao teste de esforço, que incluem condições como infarto agudo do miocárdio recente, angina instável de alto risco, arritmias não controladas, estenose aórtica grave sintomática, insuficiência cardíaca descompensada, embolia pulmonar aguda, pericardite ou miocardite aguda e dissecção aórtica aguda. A presença de obstrução coronária significativa, como uma lesão ≥ 70% em artéria descendente anterior, não é contraindicação absoluta, especialmente se o paciente já foi tratado com angioplastia da lesão culpada. O teste pode ser realizado para avaliar a eficácia do tratamento e a presença de isquemia residual em outros territórios.
A frequência de pedalada na bicicleta supina é geralmente de 60 a 80 rpm, não 100 rpm. Atingir a frequência cardíaca submáxima (85% da frequência máxima prevista para a idade) é um dos critérios para considerar o teste adequado, mas não é o único. Continuar o esforço após atingir a frequência submáxima pode ser benéfico para aumentar a sensibilidade do teste, especialmente se o paciente não apresentar sintomas ou alterações eletrocardiográficas. O encerramento do teste é baseado em critérios clínicos, eletrocardiográficos e hemodinâmicos, não apenas na frequência cardíaca.
A pegadinha desta questão está na alternativa B, que parece contradizer o senso comum de que o ventrículo esquerdo deve diminuir de tamanho durante o esforço. No entanto, imediatamente após o esforço, há um aumento transitório do diâmetro diastólico final, que é um achado normal. As demais alternativas contêm erros conceituais que podem ser identificados com o conhecimento da fisiologia do exercício e das contraindicações do teste.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A alternativa afirma que o exame é contraindicado em indivíduo com obstrução coronária ≥ 70% em artéria descendente anterior uma semana após tratamento percutâneo de lesão suboclusiva em artéria coronária direita. Isso está incorreto. A presença de obstrução coronária significativa não é contraindicação absoluta ao ecocardiograma de estresse, especialmente após tratamento da lesão culpada. As contraindicações absolutas incluem condições como infarto agudo do miocárdio recente (nos primeiros 2 dias), angina instável de alto risco, arritmias não controladas, estenose aórtica grave sintomática, insuficiência cardíaca descompensada, embolia pulmonar aguda, pericardite ou miocardite aguda e dissecção aórtica aguda. A lesão em artéria descendente anterior, mesmo que significativa, não é contraindicação, e o teste pode ser realizado para avaliar isquemia residual em outros territórios.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa B está correta. No exame com esforço físico em esteira ergométrica, o aumento do diâmetro diastólico final imediatamente após o esforço físico pode ser um achado normal. Durante o exercício, há aumento do retorno venoso e da contratilidade, com redução dos volumes ventriculares. Após a interrupção do esforço, há um período de recuperação em que o retorno venoso aumenta e o ventrículo esquerdo pode apresentar dilatação transitória, fenômeno conhecido como dilatação ventricular esquerda pós-esforço. Esse achado é esperado e não indica necessariamente isquemia.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A alternativa C afirma que no exame com esforço físico em bicicleta supina, em geral, solicita-se ao paciente que pedale em frequência aproximada de 100 rpm. Isso está incorreto. A frequência de pedalada na bicicleta supina é geralmente de 60 a 80 rpm, não 100 rpm. A frequência de 100 rpm é muito alta e não é utilizada na prática clínica, pois dificulta a aquisição de imagens e pode levar à fadiga precoce.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A alternativa D afirma que o exame com esforço físico geralmente se associa a aumento da pressão arterial, enquanto o exame com dobutamina geralmente se associa a manutenção ou redução da pressão arterial em indivíduos normais. Isso está incorreto. A dobutamina, em doses crescentes, pode causar aumento da pressão arterial sistólica, especialmente em doses mais altas, devido ao efeito inotrópico e cronotrópico. Em alguns pacientes, pode haver redução da pressão arterial, mas isso não é a regra em indivíduos normais. A resposta pressórica à dobutamina é variável e depende da dose e da resposta individual.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A alternativa E afirma que no exame com esforço físico, não há benefício de continuar o esforço após se atingir a frequência cardíaca submáxima. Isso está incorreto. Atingir a frequência cardíaca submáxima (85% da frequência máxima prevista para a idade) é um dos critérios para considerar o teste adequado, mas não é o único. Continuar o esforço após atingir a frequência submáxima pode ser benéfico para aumentar a sensibilidade do teste, especialmente se o paciente não apresentar sintomas ou alterações eletrocardiográficas. O encerramento do teste é baseado em critérios clínicos, eletrocardiográficos e hemodinâmicos, não apenas na frequência cardíaca.
Gabarito: letra B