Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Medida da função sistólica do ventrículo esquerdo: strain e fração de ejeção

Gabarito: letra A. A afirmativa correta reconhece que a variabilidade do strain entre diferentes softwares ainda é uma limitação real, recomendando-se que o mesmo paciente seja avaliado no mesmo equipamento/software para permitir comparações fidedignas. As demais alternativas contêm erros conceituais sobre a aquisição da imagem, a dependência de carga do strain e os efeitos da volemia e da frequência cardíaca sobre a fração de ejeção.

O ecocardiograma é a principal ferramenta para avaliação da função sistólica do ventrículo esquerdo (VE), e dois parâmetros se destacam: a fração de ejeção (FE) e o strain miocárdico. A FE, medida clássica e amplamente utilizada, representa a porcentagem do volume diastólico final que é ejetada a cada sístole. O strain, por sua vez, é uma medida mais sofisticada da deformação miocárdica, capaz de detectar disfunção sutil antes mesmo da queda da FE. Compreender as limitações e particularidades de cada um desses métodos é essencial para a prática clínica e para responder questões de prova.

A fração de ejeção é um parâmetro dependente das condições de carga (pré-carga e pós-carga). Em situações de hipovolemia, por exemplo, há redução do retorno venoso e, consequentemente, do volume diastólico final. Como a FE é calculada pela razão entre o volume ejetado e o volume diastólico final, uma redução acentuada da pré-carga pode levar a uma FE falsamente normal ou até mesmo aumentada, e não subestimada. O oposto ocorre na sobrecarga de volume, que pode mascarar uma disfunção real. Já o strain, embora seja menos dependente das condições de carga do que a FE, não é totalmente independente delas — ele também sofre influência, ainda que em menor grau.

A frequência cardíaca também influencia a FE. Na taquicardia, o tempo de enchimento diastólico é reduzido, o que pode diminuir o volume diastólico final e, paradoxalmente, subestimar a FE, não superestimá-la. Na bradicardia, o maior tempo de enchimento aumenta o volume diastólico final, e o mecanismo de Frank-Starling tende a aumentar a FE, não subestimá-la. Essas relações são frequentemente invertidas em questões de prova.

Quanto à aquisição da imagem para o strain, a recomendação é que ela seja obtida com o paciente em apneia expiratória, e não inspiratória. A apneia inspiratória pode causar deslocamento do coração e alterar os planos de corte, comprometendo a qualidade da imagem e a reprodutibilidade da medida. A padronização da aquisição é fundamental para a acurácia do método.

A variabilidade do strain entre diferentes softwares é um problema conhecido e ainda não resolvido. Cada fabricante utiliza algoritmos e métodos de cálculo próprios, o que gera diferenças nos valores obtidos para um mesmo paciente. Por isso, a recomendação é que o acompanhamento seja feito no mesmo aparelho e com o mesmo software, garantindo que as variações observadas ao longo do tempo reflitam mudanças reais na função miocárdica e não artefatos técnicos. Essa é a única alternativa que apresenta uma afirmação correta e atual.

Guarde bem esses conceitos: a FE é dependente de carga e da frequência cardíaca, o strain é menos dependente, mas não imune, e a aquisição do strain deve ser padronizada. É exatamente nesses pontos que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A afirmativa está correta ao reconhecer que a variabilidade do strain entre softwares diferentes ainda é uma limitação real da técnica. Cada fabricante utiliza algoritmos próprios para o cálculo do strain, o que gera diferenças nos valores obtidos para um mesmo paciente. Por isso, a recomendação é que o acompanhamento seja feito no mesmo aparelho e com o mesmo software, garantindo que as variações observadas ao longo do tempo reflitam mudanças reais na função miocárdica e não artefatos técnicos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A afirmativa está incorreta ao afirmar que a imagem para avaliação do strain deve ser obtida durante apneia inspiratória. A recomendação é que a aquisição seja feita em apneia expiratória, pois a apneia inspiratória pode causar deslocamento do coração e alterar os planos de corte, comprometendo a qualidade da imagem e a reprodutibilidade da medida.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A afirmativa está incorreta ao afirmar que o strain apresenta como vantagem única não ser dependente das condições de carga. Embora o strain seja menos dependente das condições de carga do que a fração de ejeção, ele não é totalmente independente delas. Além disso, o strain apresenta outras vantagens, como a capacidade de detectar disfunção miocárdica subclínica e a avaliação segmentar da função.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A afirmativa está incorreta ao afirmar que, em pacientes hipovolêmicos, a fração de ejeção pode estar subestimada. Na hipovolemia, há redução do retorno venoso e do volume diastólico final. Como a FE é calculada pela razão entre o volume ejetado e o volume diastólico final, uma redução acentuada da pré-carga pode levar a uma FE falsamente normal ou até mesmo aumentada, e não subestimada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A afirmativa está incorreta ao afirmar que a bradicardia tende a subestimar a fração de ejeção, enquanto a taquicardia pode superestimá-la. Na bradicardia, o maior tempo de enchimento diastólico aumenta o volume diastólico final, e o mecanismo de Frank-Starling tende a aumentar a FE. Na taquicardia, o tempo de enchimento diastólico é reduzido, o que pode diminuir o volume diastólico final e subestimar a FE.

Gabarito: letra A