Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Ecocardiografia sob estresse na avaliação da disfunção diastólica

Gabarito: letra D. Na ecocardiografia sob esforço físico para avaliação da disfunção diastólica, a relação E/e' é tipicamente obtida antes do pico do esforço, em frequências cardíacas de 100-110 bpm, pois nesse momento é possível adquirir imagens de qualidade adequada para a avaliação diastólica. As demais alternativas contêm erros conceituais sobre a técnica, os valores de normalidade e a interpretação dos achados.

A ecocardiografia sob estresse físico é uma ferramenta valiosa na avaliação de pacientes com suspeita de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp). Nesses pacientes, a disfunção diastólica pode não ser evidente em repouso, mas se manifesta ou se agrava durante o exercício, quando há aumento das pressões de enchimento ventricular esquerdo. O exame permite avaliar parâmetros como a relação E/e' (razão entre a velocidade de enchimento diastólico precoce do ventrículo esquerdo, onda E, e a velocidade diastólica precoce do anel mitral, e'), que é um marcador indireto das pressões de enchimento do ventrículo esquerdo, e a pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP), que reflete a pressão no átrio direito e, indiretamente, as pressões de enchimento do coração esquerdo.

A técnica pode ser realizada em esteira ergométrica ou em bicicleta ergométrica supina ou semi-supina. A bicicleta supina tem a vantagem de permitir a aquisição de imagens ecocardiográficas durante o esforço, enquanto na esteira as imagens são obtidas imediatamente após o término do exercício. No entanto, a esteira também é útil, pois permite avaliar a resposta da PSAP e da relação E/e' no período de recuperação imediata, que reflete o comportamento durante o esforço. A escolha do método depende da questão clínica e da disponibilidade.

Durante o exercício, ocorrem alterações fisiológicas nas velocidades das ondas E e e'. A relação E/e' se altera com o exercício, e é justamente essa alteração que é utilizada para diagnosticar disfunção diastólica induzida pelo esforço. Em pacientes com ICFEp, a relação E/e' aumenta de forma desproporcional durante o exercício, refletindo o aumento das pressões de enchimento. A avaliação da PSAP ao esforço é um parâmetro importante, e valores acima de 40 mmHg durante o exercício são considerados anormais, indicando elevação das pressões de enchimento. O valor de 50 mmHg é um limiar mais específico, frequentemente utilizado em estudos e diretrizes, mas não é "sempre" patológico, pois pode ser influenciado por fatores como idade e condicionamento físico.

A presença de linhas B à imagem pulmonar durante o exercício é um sinal de congestão pulmonar e pode ser um achado adicional, mas não é um pré-requisito para valorizar as alterações do Doppler e da PSAP. A avaliação da disfunção diastólica ao esforço se baseia principalmente na combinação da relação E/e' e da PSAP, que são parâmetros diretos de pressões de enchimento.

A pegadinha central desta questão é a confusão sobre o momento da aquisição da relação E/e' durante o teste de esforço. Muitos candidatos podem pensar que a relação E/e' é medida no pico do esforço, mas na prática, devido à taquicardia e à dificuldade de adquirir imagens de qualidade em frequências cardíacas muito elevadas, a relação E/e' é geralmente obtida em frequências cardíacas de 100-110 bpm, que correspondem a um esforço submáximo, antes do pico. Esse é um detalhe técnico importante que diferencia a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o exame em esteira ergométrica não tem utilidade para esta avaliação. Isso é falso. Embora a bicicleta supina permita a aquisição de imagens durante o esforço, a esteira também é útil, pois permite avaliar a resposta da PSAP e da relação E/e' no período de recuperação imediata, que reflete o comportamento durante o esforço. A escolha entre os dois métodos depende da questão clínica e da disponibilidade, mas ambos são válidos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que a relação E/e' não se altera com o exercício, mesmo na presença de disfunção diastólica, por ocorrerem alterações proporcionais das velocidades das ondas E e e'. Isso é incorreto. A relação E/e' se altera com o exercício, e é justamente essa alteração que é utilizada para diagnosticar disfunção diastólica induzida pelo esforço. Em pacientes com ICFEp, a relação E/e' aumenta de forma desproporcional durante o exercício, refletindo o aumento das pressões de enchimento. A avaliação deve combinar a PSAP ao esforço com a relação E/e' também ao esforço, não apenas em repouso.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que a PSAP no esforço acima de 40 mmHg é "sempre" um indicativo patológico. Isso é uma generalização incorreta. Embora valores acima de 40 mmHg sejam considerados anormais, o valor de 50 mmHg é um limiar mais específico, frequentemente utilizado em estudos e diretrizes, mas não é "sempre" patológico, pois pode ser influenciado por fatores como idade e condicionamento físico. Além disso, a alternativa menciona "troca valvar", que não é o objetivo da avaliação da disfunção diastólica.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que a relação E/e' ao esforço geralmente é obtida antes do pico do esforço, com frequências cardíacas de 100-110 bpm. Isso está correto. Devido à taquicardia e à dificuldade de adquirir imagens de qualidade em frequências cardíacas muito elevadas, a relação E/e' é geralmente obtida em frequências cardíacas de 100-110 bpm, que correspondem a um esforço submáximo, antes do pico. Esse é um detalhe técnico importante na realização do exame.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que as alterações do Doppler e da PSAP com o exercício só devem ser valorizadas quando ocorre, concomitantemente, a ocorrência de linhas B à imagem pulmonar, mostrando congestão ao esforço. Isso é incorreto. A presença de linhas B é um sinal de congestão pulmonar e pode ser um achado adicional, mas não é um pré-requisito para valorizar as alterações do Doppler e da PSAP. A avaliação da disfunção diastólica ao esforço se baseia principalmente na combinação da relação E/e' e da PSAP, que são parâmetros diretos de pressões de enchimento.

Gabarito: letra D