Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Síndrome Hepatopulmonar: diagnóstico por ecocardiografia com contraste

Gabarito: letra E. Na pesquisa de dilatação vascular intrapulmonar em cirróticos, o achado ecocardiográfico típico é o aparecimento tardio de microbolhas nas câmaras esquerdas, após o quarto batimento (ou mais de três a seis ciclos cardíacos) da injeção de solução salina agitada — o que indica passagem pelo leito pulmonar dilatado, e não por um shunt intracardíaco. A alternativa E reproduz exatamente esse conceito, enquanto as demais erram ao falar em visualização direta das artérias ou em aparecimento precoce das bolhas.

A síndrome hepatopulmonar (SHP) é uma complicação da cirrose e da hipertensão portal, caracterizada por tríade clássica: doença hepática, dilatação vascular intrapulmonar e alteração das trocas gasosas (aumento do gradiente alvéolo-arterial e hipoxemia). A dilatação dos capilares pulmonares faz com que o sangue passe por vasos anormalmente largos, dificultando a oxigenação adequada — o que explica a melhora com oxigênio a 100% e a piora na posição ortostática (platipneia e ortodeoxia).

O diagnóstico da dilatação vascular intrapulmonar é feito pela ecocardiografia com contraste por solução salina agitada. O método consiste em injetar solução salina agitada (que forma microbolhas) em uma veia periférica e observar o trajeto dessas bolhas no ecocardiograma bidimensional. Em condições normais, as microbolhas são filtradas pelos capilares pulmonares e não aparecem no coração esquerdo. Quando há dilatação vascular intrapulmonar, as bolhas conseguem atravessar o leito pulmonar e surgem nas câmaras esquerdas, porém de forma tardia — após mais de três a seis ciclos cardíacos. Já quando há um shunt intracardíaco (como uma comunicação interatrial), as bolhas aparecem precocemente, no primeiro ou segundo batimento, pois não precisam passar pelos pulmões.

A distinção entre o aparecimento precoce e tardio das microbolhas é o ponto central da questão. A banca explora exatamente essa confusão: o candidato que sabe que há passagem de bolhas para o coração esquerdo pode marcar uma alternativa que descreve o aparecimento precoce, sem perceber que isso indica shunt intracardíaco, e não dilatação intrapulmonar. Além disso, é importante notar que a ecocardiografia com contraste não visibiliza diretamente as artérias dilatadas — ela demonstra a passagem das bolhas pelo leito vascular pulmonar, de forma indireta. A visualização direta das artérias dilatadas não é o objetivo do método com solução salina agitada.

Guarde o critério decisivo: aparecimento tardio (após o 4º batimento ou mais de 3-6 ciclos) = dilatação intrapulmonar; aparecimento precoce (1º-2º batimento) = shunt intracardíaco. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A ecocardiografia transtorácica com solução salina agitada não visibiliza diretamente artérias dilatadas no território pulmonar. O método demonstra a passagem das microbolhas pelo leito vascular, de forma indireta, e não a anatomia das artérias. Além disso, a alternativa não menciona o achado funcional (aparecimento tardio das bolhas), que é o que caracteriza a dilatação intrapulmonar.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A ecocardiografia transesofágica também não visibiliza diretamente artérias dilatadas — o princípio do exame com contraste é o mesmo da via transtorácica: observar o trajeto das microbolhas. A via transesofágica pode ter melhor acurácia para alguns detalhes, mas o erro conceitual é idêntico ao da alternativa A: não se trata de visualização direta das artérias.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O aparecimento precoce de microbolhas no primeiro batimento indica shunt intracardíaco (passagem direita-esquerda no coração), e não dilatação vascular intrapulmonar. Na SHP, as bolhas precisam atravessar os pulmões, o que leva alguns ciclos cardíacos — por isso o aparecimento é tardio. A alternativa inverte o achado esperado.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O aparecimento no segundo batimento ainda é considerado precoce e sugere shunt intracardíaco, não dilatação intrapulmonar. Além disso, a manobra de Valsalva é utilizada para aumentar a sensibilidade na detecção de shunts intracardíacos, mas não é o achado que define a SHP. O achado típico da SHP é o aparecimento tardio, após o quarto batimento ou mais de três a seis ciclos.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve corretamente o achado da SHP: aparecimento lento/tardio de microbolhas nas câmaras esquerdas, após o quarto batimento da injeção de solução salina agitada. Esse tempo de trânsito prolongado reflete a passagem das bolhas pelos capilares pulmonares dilatados, característica da dilatação vascular intrapulmonar. É exatamente o que se espera encontrar na ecocardiografia com contraste em pacientes com SHP.

Gabarito: letra E