Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Insuficiência aórtica: achados ecocardiográficos

Gabarito: letra D. A imagem sugere insuficiência aórtica importante, pois mostra o achado ecocardiográfico clássico de vibração (flutter) da cúspide anterior da valva mitral na diástole, causada pelo impacto do jato regurgitante aórtico. Esse sinal é descrito na literatura como característico da insuficiência aórtica, diferenciando-a das demais valvopatias listadas.

A insuficiência aórtica (IAo) é uma valvopatia em que há fechamento incompleto da valva aórtica durante a diástole, permitindo o refluxo de sangue da aorta para o ventrículo esquerdo (VE). Esse refluxo diastólico gera um jato que, ao atingir a face ventricular da cúspide anterior da mitral, provoca sua vibração — o chamado flutter diastólico da mitral. No ecocardiograma modo M, esse sinal aparece como um tremor fino e rápido da cúspide anterior da mitral durante a diástole, e é um marcador importante de IAo, especialmente quando a regurgitação é significativa.

A imagem da questão, portanto, não mostra estenose mitral (que cursaria com redução da abertura diastólica e aspecto em "taco de hóquei"), nem prolapso mitral (que teria abaulamento sistólico dos folhetos), nem insuficiência mitral isolada (que se caracteriza por jato sistólico no átrio esquerdo), nem flutter atrial (que é um achado eletrocardiográfico, não ecocardiográfico). O achado de vibração diastólica da mitral é o elemento-chave que aponta para a insuficiência aórtica.

Na prática clínica, a insuficiência aórtica crônica importante também se manifesta com sopro diastólico em decrescendo na borda esternal esquerda, pulso em martelo d'água, pressão arterial divergente (aumento da pressão de pulso) e deslocamento do ictus para baixo e para a esquerda. No ecocardiograma, além do flutter mitral, pode-se observar coaptação incompleta das cúspides aórticas e jato de regurgitação ao Doppler colorido. A distinção entre as valvopatias é essencial, pois o manejo e a indicação cirúrgica diferem substancialmente.

A banca explora a confusão entre os achados ecocardiográficos das diferentes valvopatias. O candidato que decora apenas os sopros pode não reconhecer o flutter mitral como sinal de IAo, confundindo-o com estenose mitral ou com insuficiência mitral. É fundamental associar cada achado ecocardiográfico à fisiopatologia da lesão valvar.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A estenose mitral importante caracteriza-se no ecocardiograma por redução da abertura diastólica da valva mitral, com aspecto em "taco de hóquei" da cúspide anterior, além de espessamento e fusão comissural. Não há vibração diastólica da mitral como achado principal. A imagem descrita (flutter da mitral) é típica de IAo, não de estenose mitral.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O prolapso da valva mitral com insuficiência mitral apresenta no ecocardiograma abaulamento sistólico dos folhetos mitrais para o átrio esquerdo, frequentemente associado a jato de regurgitação sistólico ao Doppler. Não há flutter diastólico da mitral como achado central. A imagem sugere outra etiologia.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A insuficiência mitral importante por outra etiologia (não prolapso) também se manifesta com jato de regurgitação sistólico no átrio esquerdo ao Doppler colorido, podendo haver espessamento ou restrição dos folhetos. O flutter diastólico da mitral não é um achado dessa condição, mas sim da insuficiência aórtica.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A insuficiência aórtica importante causa vibração (flutter) da cúspide anterior da mitral na diástole, devido ao impacto do jato regurgitante. Esse é um sinal ecocardiográfico clássico e específico, que diferencia a IAo das demais valvopatias. A imagem da questão mostra exatamente esse achado.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O flutter atrial é uma arritmia atrial diagnosticada por eletrocardiograma (ECG), caracterizada por ondas F (flutter) em padrão de "dente de serra", geralmente com frequência atrial em torno de 300 bpm. Não é um achado ecocardiográfico e não se relaciona com a imagem descrita.

Gabarito: letra D — a imagem sugere insuficiência aórtica importante, evidenciada pelo flutter diastólico da cúspide anterior da mitral.