Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Ecocardiografia na Miocardiopatia Hipertrófica (MCH)

Gabarito: letra A. A obstrução latente da via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE) na MCH é observada em cerca de um terço dos pacientes e só se manifesta com manobras provocativas, como a manobra de Valsalva, o agachamento e o esforço físico. As demais alternativas contêm erros conceituais sobre a fisiopatologia e a técnica ecocardiográfica na MCH.

A miocardiopatia hipertrófica (MCH) é uma doença genética do sarcômero cardíaco, de herança autossômica dominante, caracterizada por hipertrofia ventricular esquerda sem causa aparente (como hipertensão ou estenose aórtica). A obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE) é uma das principais anormalidades fisiopatológicas, ocorrendo em aproximadamente metade dos pacientes. Essa obstrução é dinâmica, ou seja, varia com as condições hemodinâmicas: diminui com o aumento da pré-carga e da pós-carga, e aumenta com a redução da pré-carga ou o aumento da contratilidade.

A obstrução pode ser classificada em três tipos: obstrutiva (gradiente > 30 mmHg em repouso), latente (gradiente normal em repouso, mas que se torna > 30 mmHg com manobras provocativas) e não obstrutiva (gradiente permanece < 30 mmHg mesmo com provocação). A obstrução latente é um achado importante, pois está associada a pior prognóstico e pode ser alvo de tratamento específico. Por isso, a ecocardiografia de rotina deve incluir manobras provocativas para não subestimar a gravidade da doença.

As manobras provocativas mais utilizadas são a manobra de Valsalva, o agachamento e o esforço físico. A manobra de Valsalva reduz a pré-carga, aumentando o gradiente e o sopro. O agachamento aumenta a pré-carga e a pós-carga, diminuindo o gradiente e o sopro. O esforço físico é a manobra mais fisiológica e pode ser realizado com ecocardiografia sob estresse. A escolha da manobra depende da disponibilidade e da condição clínica do paciente.

A alternativa A está correta porque reflete a definição de obstrução latente: cerca de um terço dos pacientes com MCH apresenta obstrução latente, observada apenas com manobras provocativas. As demais alternativas apresentam erros conceituais: a alternativa B inverte o efeito do jejum (que reduz a pré-carga e aumenta a obstrução, mas não é uma manobra padronizada); a alternativa C afirma que o SAM é específico para MCH, o que não é verdade (pode ocorrer em outras condições); a alternativa D afirma que o agachamento não tem valia para o ecocardiograma, o que é falso (é uma manobra útil, apesar da dificuldade técnica); e a alternativa E afirma que o gradiente obtido com a manobra de Valsalva é semelhante ao obtido com o esforço físico, o que não é verdade (o esforço físico é mais fisiológico e pode revelar gradientes maiores).

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa A está correta porque descreve com precisão a obstrução latente na MCH. A obstrução latente é definida como um gradiente normal em repouso (< 30 mmHg) que se torna > 30 mmHg com manobras provocativas. Cerca de um terço dos pacientes com MCH apresenta esse padrão. As manobras provocativas incluem a manobra de Valsalva, o agachamento e o esforço físico. A ecocardiografia com manobras provocativas é essencial para identificar esses pacientes, pois a obstrução latente está associada a pior prognóstico e pode ser alvo de tratamento específico (como betabloqueadores ou miectomia).

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa B está incorreta porque o jejum prolongado não é uma manobra provocativa padronizada para avaliar obstrução latente na MCH. O jejum pode reduzir a pré-carga, o que poderia aumentar o gradiente, mas não é uma manobra confiável ou recomendada. As manobras provocativas padronizadas são a manobra de Valsalva, o agachamento e o esforço físico. O jejum prolongado pode até aumentar a chance de observar obstrução, mas não é uma prática clínica estabelecida e pode ser influenciado por outros fatores (como hipoglicemia).

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa C está incorreta porque o movimento anterior da valva mitral (SAM) não é específico para MCH. O SAM pode ocorrer em outras condições, como estenose aórtica, hipertensão arterial e até mesmo em corações normais sob certas condições hemodinâmicas. A presença de SAM com ausência de hipertrofia significativa do septo não é indicação automática de ressonância magnética cardíaca. A ressonância magnética pode ser útil em casos de suspeita de MCH com ecocardiograma inconclusivo, mas não é obrigatória na presença de SAM isolado.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa D está incorreta porque o agachamento é uma manobra provocativa útil na avaliação da obstrução na MCH, apesar da dificuldade técnica de obter imagens ecocardiográficas durante o agachamento. O agachamento aumenta a pré-carga e a pós-carga, o que diminui o gradiente e o sopro. Essa manobra pode ser usada para diferenciar a MCH de outras causas de sopro sistólico. Embora a obtenção de imagens durante o agachamento seja desafiadora, é possível realizar a manobra e obter imagens de qualidade adequada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa E está incorreta porque o gradiente obtido com a manobra de Valsalva geralmente não é semelhante ao obtido com a ecocardiografia sob esforço físico. A manobra de Valsalva reduz a pré-carga, aumentando o gradiente, mas o esforço físico é uma manobra mais fisiológica e pode revelar gradientes maiores e mais relevantes clinicamente. O esforço físico também pode desencadear sintomas (como dispneia, dor torácica ou síncope) que são importantes para a avaliação prognóstica. Portanto, o gradiente obtido com o esforço físico é geralmente maior e mais representativo da obstrução dinâmica.

Gabarito: letra A