GabaritoA — < 0.9
Gabarito: letra A. Em paciente vítima de ferimento por arma de fogo na coxa, o valor de índice tornozelo-braço (ITB) indicativo para realização de angiografia complementar é < 0,9. O ITB é a razão entre a pressão arterial sistólica no tornozelo e a pressão arterial sistólica no braço; valores abaixo de 0,9 sugerem lesão arterial significativa e indicam a necessidade de investigação angiográfica.
O índice tornozelo-braço (ITB) é um exame não invasivo, de fácil execução à beira do leito, que compara a pressão arterial sistólica aferida no tornozelo com a aferida no braço (membro superior). Em condições normais, a pressão no tornozelo é ligeiramente superior ou igual à do braço, resultando em um ITB entre 0,9 e 1,3. Quando há uma lesão arterial aguda — como pode ocorrer em um ferimento por arma de fogo na coxa, que pode lesar a artéria femoral superficial ou profunda —, o fluxo sanguíneo distal diminui, e a pressão no tornozelo cai, reduzindo o ITB.
A utilidade clínica do ITB no contexto de trauma vascular é justamente a de ser um exame de triagem: ele não confirma a lesão, mas identifica pacientes com alta probabilidade de lesão arterial que se beneficiarão de um exame complementar mais definitivo, como a angiografia (convencional, por tomografia computadorizada ou por ressonância magnética). A angiografia é um método invasivo que consiste na introdução de um cateter em um vaso sanguíneo e na injeção intravascular de meio de contraste durante a fluoroscopia para a visualização do lúmen do vaso. No trauma, ela permite localizar com precisão o ponto de lesão, estenose ou obstrução vascular, guiando a conduta terapêutica (cirurgia ou intervenção endovascular).
O ponto crítico é o limiar: na suspeita de lesão arterial traumática, considera-se o ITB < 0,9 como indicativo de lesão significativa e, portanto, de indicação de angiografia complementar. Esse valor é o mais sensível para não perder lesões arteriais que poderiam evoluir com isquemia do membro. Valores mais baixos (0,8, 0,7, 0,6, 0,5) também indicariam lesão, mas o limiar de 0,9 é o ponto de corte clássico adotado na prática e cobrado em provas, pois é o que define a necessidade de investigação adicional mesmo em pacientes com exame físico aparentemente normal ou com pulsos palpáveis, mas com suspeita clínica de lesão.
A banca explora exatamente a confusão entre o limiar de triagem no trauma (0,9) e outros limiares de ITB usados em contextos diferentes, como na doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) crônica, em que valores < 0,9 também são diagnósticos, mas a estratificação de gravidade usa faixas mais baixas (ex.: < 0,5 para isquemia crítica). No trauma agudo, porém, o valor de corte para indicar angiografia é único e bem definido: < 0,9. Guarde esse número — é o que separa a alternativa correta das demais.
O ITB < 0,9 é o valor de corte clássico que indica a necessidade de angiografia complementar em paciente com suspeita de lesão arterial traumática, como no ferimento por arma de fogo na coxa. Esse limiar reflete uma queda significativa da pressão distal, sugerindo lesão arterial que precisa ser confirmada e localizada por angiografia.
O valor < 0,8 é um limiar mais baixo que o correto. Embora também indique lesão arterial grave, ele não é o ponto de corte padrão para indicar angiografia no trauma; usar esse valor atrasaria a investigação de lesões que já seriam detectadas com o limiar de 0,9. A banca oferece esse número como distrator para testar se o candidato conhece o valor exato.
O valor < 0,7 é ainda mais baixo e, portanto, menos sensível. Ele corresponderia a uma lesão mais avançada, mas não é o limiar de triagem adotado. No contexto de trauma vascular, esperar o ITB cair abaixo de 0,7 para indicar angiografia significaria risco de perder lesões arteriais que já estariam indicadas com o valor de 0,9.
O valor < 0,6 é um limiar muito baixo, associado a isquemia crítica em doença arterial crônica, não ao trauma agudo. Usá-lo como critério para angiografia no trauma seria um erro grave, pois muitas lesões arteriais traumáticas com ITB entre 0,6 e 0,9 deixariam de ser investigadas, com risco de isquemia do membro.
O valor < 0,5 é o limiar mais baixo entre as alternativas e está associado a isquemia crítica com risco de perda do membro em doença arterial obstrutiva periférica crônica. No trauma agudo, esse valor não é o critério para indicar angiografia; ele representaria um estágio já muito avançado de isquemia, quando a janela de oportunidade para salvar o membro pode ter sido perdida.
A banca troca o limiar de triagem no trauma (< 0,9) por valores mais baixos que são usados na estratificação da doença arterial obstrutiva periférica crônica (0,8, 0,7, 0,6, 0,5). No trauma vascular agudo, o ponto de corte para indicar angiografia é sempre < 0,9 — não confunda com os limiares de gravidade da DAOP crônica.
Memorize o ITB < 0,9 como o limiar de triagem para lesão arterial traumática. Na dúvida entre os valores, lembre-se de que o ITB normal é entre 0,9 e 1,3; qualquer valor abaixo de 0,9 já é anormal e, no contexto de trauma, indica angiografia.
Gabarito: letra A
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