Um paciente de 65 anos, portador de aneurisma de artéria poplítea de 2.5 cm com trombos, tem sua cirurgia agendada eletivamente. Seu exame físico demonstra presença de pulsos distais amplos 3+/3+, sem outros achados dignos de nota. No dia da cirurgia, o cirurgião responsável identifica presença de pulso amplo na artéria poplítea 4+/3+, contudo não é identificado pulso distal. O paciente encontra-se assintomático e o tempo de enchimento capilar é < 2.0 segundos. Qual a conduta adequada para o seguimento do caso?
ARealizar a cirurgia o quanto antes, pois provavelmente está ocorrendo quadro de microembolização periférica.
BRealizar exploração arterial de poplítea P1 com trombectomia a Fogarty, seguido de heparinização sistêmica e cirurgia em outro tempo.
CConsiderar que, apesar do pulso, houve trombose do aneurisma, de modo que, se o paciente se encontra assintomático, não há indicação de tratamento.
DConsiderar que apesar do pulso, houve trombose da poplítea P3; dessa forma, proceder exploração arterial de tibial anterior ou tibial posterior em terço médio, seguido de derivação arterial.
EIndicar ultrassonografia Doppler ou angiografia complementar antes da realização da derivação arterial.
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GabaritoE — Indicar ultrassonografia Doppler ou angiografia complementar antes da realização da derivação arterial.
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Aneurisma de artéria poplítea: conduta na suspeita de trombose aguda
Gabarito: letra E. Diante de um aneurisma de artéria poplítea com trombos, em que há mudança no exame físico (pulso poplíteo amplo, mas ausência de pulso distal) e o paciente está assintomático, a conduta mais adequada é realizar exame de imagem complementar (ultrassonografia Doppler ou angiografia) antes da derivação arterial, para confirmar o diagnóstico e planejar a abordagem. A cirurgia imediata sem confirmação diagnóstica pode ser precipitada, e a simples observação não é segura, pois há risco de complicações.
O aneurisma de artéria poplítea é o aneurisma periférico mais comum, representando mais de 90% dos aneurismas não localizados na aorta. Diferentemente do aneurisma de aorta abdominal, cujo principal risco é a ruptura, o aneurisma poplíteo frequentemente se apresenta com isquemia aguda do membro, devido à trombose do aneurisma ou ao tromboembolismo distal. O tratamento é cirúrgico, e a indicação para pacientes assintomáticos é para aneurismas com diâmetro ≥ 2 cm, como é o caso do paciente em questão (2,5 cm).
No cenário descrito, o paciente tem um aneurisma conhecido, com trombos, e no dia da cirurgia apresenta um achado novo: pulso poplíteo amplo (4+/3+), mas ausência de pulso distal. Isso levanta a suspeita de trombose aguda do aneurisma ou embolização distal. No entanto, o paciente está assintomático e o tempo de enchimento capilar é normal (< 2 segundos), o que sugere que a perfusão distal ainda está preservada, possivelmente por circulação colateral.
A conduta mais prudente, nesse caso, é confirmar o diagnóstico por imagem antes de qualquer intervenção. A ultrassonografia Doppler ou a angiografia podem avaliar a extensão da trombose, a presença de fluxo distal e o leito arterial de saída (runoff), informações essenciais para planejar a derivação arterial. Realizar uma cirurgia imediata sem essa avaliação pode levar a uma abordagem inadequada, como uma trombectomia desnecessária ou uma derivação para um leito arterial inadequado.
A alternativa E é a mais correta porque reflete a necessidade de complementação diagnóstica antes da decisão terapêutica definitiva. As demais alternativas propõem condutas precipitadas (cirurgia imediata, exploração arterial) ou uma conduta conservadora inadequada (não tratar), sem considerar a necessidade de confirmar o diagnóstico e avaliar a anatomia vascular.
1Suspeita clínica (pulso distal ausente)
2Confirmar por imagem (Doppler/angiografia)
3Planejar derivação arterial
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Alternativa A — ❌ Incorreta
Realizar a cirurgia o quanto antes, pois provavelmente está ocorrendo quadro de microembolização periférica. Embora a microembolização seja uma complicação possível do aneurisma poplíteo, a conduta não deve ser baseada apenas em suspeita clínica. A ausência de pulso distal pode indicar trombose ou embolização, mas o paciente está assintomático e com enchimento capilar normal. A cirurgia imediata, sem confirmação diagnóstica, pode ser precipitada e não permite planejar adequadamente a abordagem, como a necessidade de trombectomia ou o local da derivação.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Realizar exploração arterial de poplítea P1 com trombectomia a Fogarty, seguido de heparinização sistêmica e cirurgia em outro tempo. Essa conduta é agressiva e não é a primeira escolha em um paciente assintomático, com enchimento capilar normal. A trombectomia a Fogarty pode ser necessária em casos de isquemia aguda grave, mas aqui não há sinais de isquemia crítica. Além disso, a exploração cirúrgica sem avaliação prévia por imagem pode ser inadequada, pois não se sabe a extensão exata da trombose ou o estado do leito arterial distal.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Considerar que, apesar do pulso, houve trombose do aneurisma, de modo que, se o paciente se encontra assintomático, não há indicação de tratamento. Essa alternativa está incorreta porque, mesmo que o paciente esteja assintomático, a trombose de um aneurisma poplíteo é uma complicação grave que pode levar a isquemia aguda do membro. O tratamento é indicado para aneurismas ≥ 2 cm, e a presença de trombose aumenta o risco de embolização distal. A simples observação não é segura, pois o risco de complicações é alto.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Considerar que apesar do pulso, houve trombose da poplítea P3; dessa forma, proceder exploração arterial de tibial anterior ou tibial posterior em terço médio, seguido de derivação arterial. Essa alternativa propõe uma conduta cirúrgica específica (exploração e derivação) sem confirmação diagnóstica prévia. A localização exata da trombose (P1, P2 ou P3) e o estado do leito arterial distal devem ser avaliados por imagem antes da cirurgia. A exploração arterial e a derivação são procedimentos complexos que devem ser planejados com base em dados objetivos, não apenas na suspeita clínica.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Indicar ultrassonografia Doppler ou angiografia complementar antes da realização da derivação arterial. Essa é a conduta mais adequada, pois permite confirmar o diagnóstico de trombose ou embolização, avaliar a extensão da doença e o leito arterial distal (runoff), e planejar a melhor abordagem cirúrgica. A ultrassonografia Doppler é um exame não invasivo, acurado e confiável para avaliar aneurismas e o fluxo arterial. A angiografia, por sua vez, fornece uma visão detalhada da anatomia vascular, essencial para o planejamento da derivação. Em um paciente assintomático, com perfusão preservada, a realização de exames complementares antes da cirurgia é a conduta mais segura e racional.