Questão de Medicina — Angiologia — VUNESP 2025

Síndrome de May-Thurner: diagnóstico por imagem

Gabarito: letra D. Na suspeita de síndrome de May-Thurner (compressão da veia ilíaca comum esquerda pela artéria ilíaca comum direita), o exame com maior sensibilidade diagnóstica é a ultrassonografia intravascular (IVUS), que permite avaliar diretamente o grau de compressão e a área luminal do vaso de dentro para fora. Embora a flebografia seja o padrão-ouro clássico, a IVUS demonstrou sensibilidade superior na detecção da compressão, sendo considerada o método mais sensível na propedêutica dessa condição.

A síndrome de May-Thurner, também chamada de síndrome de compressão da veia ilíaca, é uma causa de obstrução venosa crônica do membro inferior esquerdo. O mecanismo é anatômico: a artéria ilíaca comum direita cruza sobre a veia ilíaca comum esquerda, comprimindo-a contra a coluna lombar. Essa compressão crônica leva a hiperplasia da íntima, formação de tecido fibroso e, eventualmente, trombose. O quadro clínico clássico é o edema do membro inferior esquerdo, que pode ser acompanhado de dor, varizes e, em casos mais graves, trombose venosa profunda (TVP). No caso da paciente, o edema rizomérico (que se inicia na raiz da coxa) há 15 anos, sem evento tromboembólico prévio, é um padrão sugestivo de obstrução venosa crônica, e a obesidade grau I é um fator de risco adicional.

O diagnóstico por imagem dessa síndrome é desafiador. A ultrassonografia Doppler, embora seja o primeiro exame na avaliação de edema unilateral, tem limitações na avaliação das veias ilíacas, especialmente em pacientes obesos, como no caso descrito. Quando o Doppler não é elucidativo, parte-se para métodos mais sensíveis. A ultrassonografia intravascular (IVUS) é um exame invasivo, realizado durante um procedimento de cateterismo venoso, que introduz um transdutor de ultrassom dentro da veia. Ele fornece imagens transversais de alta resolução da parede do vaso, permitindo medir com precisão o diâmetro e a área da veia no ponto de compressão, além de avaliar a presença de septos, tecido fibroso ou trombose. Estudos demonstram que a IVUS é mais sensível que a flebografia para detectar a compressão, pois a flebografia, ao injetar contraste, pode não evidenciar a compressão se houver fluxo colateral bem desenvolvido, e a imagem bidimensional pode subestimar a estenose. A IVUS, por sua vez, quantifica diretamente a área luminal, sendo considerada o método mais sensível para o diagnóstico.

A escolha do exame ideal depende do contexto. A angiotomografia e a angiorressonância são métodos não invasivos que podem visualizar a compressão, mas têm sensibilidade inferior à IVUS. A flebografia, historicamente o padrão-ouro, é invasiva e, como mencionado, pode ter sensibilidade menor que a IVUS. A ultrassonografia com microbolhas (CEUS) é uma técnica emergente, mas ainda não estabelecida para essa indicação. Portanto, na propedêutica diagnóstica da síndrome de May-Thurner, quando o Doppler não é conclusivo, a IVUS é o exame com maior sensibilidade.

A distinção crucial que a banca explora é entre o padrão-ouro clássico (flebografia) e o método de maior sensibilidade (IVUS). O candidato pode ser tentado a marcar a flebografia por ser o "padrão-ouro", mas a pergunta é específica sobre maior sensibilidade, e a literatura atual aponta a IVUS como superior nesse aspecto. Guarde essa diferença: padrão-ouro histórico ≠ método mais sensível.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A angiorressonância pélvica é um método não invasivo útil na avaliação da compressão venosa, mas sua sensibilidade é inferior à da ultrassonografia intravascular. Ela pode superestimar ou subestimar o grau de estenose e tem menor resolução espacial para avaliar detalhes da parede venosa, como septos ou tecido fibroso, que são importantes na síndrome de May-Thurner.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A angiotomografia com injeção podálica de contraste é uma técnica que combina a tomografia com a opacificação venosa a partir do pé, permitindo melhor visualização do sistema venoso profundo. No entanto, não é o método com maior sensibilidade para o diagnóstico de May-Thurner. A IVUS, por ser realizada dentro do vaso, oferece uma avaliação mais precisa da área luminal e da compressão.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A ultrassonografia aprimorada por microbolhas (CEUS) é uma técnica que utiliza contraste de microbolhas para melhorar a visualização do fluxo sanguíneo. Embora seja promissora em algumas aplicações, não é o exame de maior sensibilidade para o diagnóstico de May-Thurner, sendo uma técnica ainda em investigação para essa indicação específica.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A ultrassonografia intravascular (IVUS) é o exame com maior sensibilidade para o diagnóstico da síndrome de May-Thurner. Ela permite a avaliação direta e quantitativa da compressão da veia ilíaca comum esquerda, medindo a área luminal e identificando alterações da parede venosa, como fibrose ou septos. Estudos comparativos demonstram que a IVUS é superior à flebografia e a outros métodos de imagem na detecção da compressão, sendo considerada o padrão de referência para confirmar o diagnóstico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A flebografia por dióxido de carbono é uma técnica que utiliza CO2 como contraste, sendo útil em pacientes com alergia ao iodo ou insuficiência renal. No entanto, sua sensibilidade para detectar a compressão venosa na síndrome de May-Thurner é inferior à da IVUS. A flebografia pode não evidenciar a compressão em casos de fluxo colateral bem desenvolvido, e a imagem bidimensional pode subestimar a estenose.

Gabarito: letra D