Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Lesões subepiteliais do trato gastrointestinal: endoscopia e ecoendoscopia

Gabarito: letra A. Os lipomas são lesões subepiteliais com características endoscópicas clássicas — coloração amarelada e sinal da "almofada" (pillow sign) — e, na ecoendoscopia, localizam-se na submucosa (3ª camada), sendo tipicamente hiperecoicos e homogêneos. As demais alternativas erram ao associar GIST, cistos de duplicação e tumores glômicos a camadas e ecogenicidades incorretas.

As lesões subepiteliais (LSE) são um grupo heterogêneo de tumores que se originam nas camadas da parede gastrointestinal, cobertos por mucosa íntegra. A ecoendoscopia (USE) é o método de escolha para caracterizá-las, pois permite identificar a camada de origem (1ª: mucosa superficial; 2ª: mucosa profunda/muscular da mucosa; 3ª: submucosa; 4ª: muscular própria; 5ª: serosa) e a ecogenicidade (hiperecoica, hipoecoica, anecoica), além de permitir punção aspirativa por agulha fina (PAAF) para diagnóstico citológico/histológico. A combinação desses achados orienta o diagnóstico diferencial e a conduta.

Lipomas são tumores mesenquimais benignos de células adiposas maduras. Na endoscopia, apresentam-se como lesões amareladas, moles, com o clássico sinal da almofada (compressão com pinça de biópsia deixa uma depressão que retorna lentamente) e, às vezes, o sinal da "tenda" (tração da mucosa sobre a lesão). Na USE, são hiperecoicos, homogêneos, com bordas bem definidas, localizados na submucosa (3ª camada). São a lesão subepitelial mais comum do trato gastrointestinal e, por serem benignos, não requerem ressecção se assintomáticos.

GIST (tumores do estroma gastrointestinal) são os tumores mesenquimais mais comuns do TGI, originando-se das células intersticiais de Cajal. Na USE, são tipicamente hipoecoicos, heterogêneos, e localizam-se na muscular própria (4ª camada) — raramente na submucosa. A ecogenicidade não é critério para estratificação de risco (baixo vs. alto risco); esta se baseia em tamanho, índice mitótico e localização. GIST malignos não são hiperecoicos nem se localizam na 2ª camada.

Cistos de duplicação são malformações congênitas que podem ocorrer em qualquer ponto do TGI, mais comumente no íleo e esôfago. Na USE, apresentam-se como lesões anecoicas (conteúdo líquido), com parede própria (muscular própria), podendo ter camadas identificáveis. Não são hiperecoicos e não se localizam exclusivamente na 4ª camada — podem envolver a submucosa e a muscular própria.

Tumores glômicos são neoplasias raras, derivadas de células musculares lisas modificadas (glomus), mais comuns no estômago. Na USE, são hipoecoicos, heterogêneos, e localizam-se na muscular própria (4ª camada) — não na 2ª camada. Podem apresentar fluxo ao Doppler, mas isso não é específico, e a localização típica é a 4ª camada.

A pegadinha central desta questão é a inversão de camadas e ecogenicidade: a banca troca as características de cada lesão, especialmente do GIST (que é hipoecoico e da 4ª camada) e dos cistos de duplicação (anecoicos). Guarde o mapa: lipoma = 3ª camada hiperecoica; GIST = 4ª camada hipoecoica; cisto = anecoico; tumor glômico = 4ª camada hipoecoica. É exatamente essa correspondência que separa as alternativas.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve com precisão os lipomas: coloração amarelada à endoscopia, sinal da almofada (pillow sign) e localização na submucosa (3ª camada) à ecoendoscopia, onde são hiperecoicos. Todos os elementos estão corretos e são características clássicas e bem estabelecidas.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que GIST de baixo risco são hiperecoicos e localizados na submucosa (3ª camada). Erro duplo: GIST são tipicamente hipoecoicos e originam-se na muscular própria (4ª camada), não na submucosa. A ecogenicidade não se correlaciona com o risco; a estratificação de risco usa tamanho, mitoses e localização.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que cistos de duplicação são hiperecoicos e exclusivamente na muscular própria (4ª camada). Erro duplo: são anecoicos (conteúdo líquido) e podem envolver submucosa e muscular própria, não exclusivamente a 4ª camada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que tumores glômicos têm Doppler positivo e estão na 2ª camada. Embora possam ter fluxo ao Doppler, a localização típica é a muscular própria (4ª camada), não a 2ª camada. A alternativa erra a camada de origem.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que GIST malignos são hiperecoicos e na 2ª camada. Erro duplo: GIST são hipoecoicos e localizam-se na muscular própria (4ª camada), independentemente do grau de malignidade. A 2ª camada é a muscular da mucosa, localização incomum para GIST.

Gabarito: letra A