Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Manejo endoscópico do sangramento do intestino delgado

Gabarito: letra B. A cápsula endoscópica é, de fato, uma das primeiras etapas na avaliação de pacientes estáveis com suspeita de sangramento do intestino delgado, sendo uma ferramenta valiosa para o diagnóstico, especialmente quando realizada precocemente após o episódio de sangramento. As demais alternativas propõem condutas inadequadas ou desnecessárias, como a enteroscopia intraoperatória imediata para todos, a angiografia rotineira antes da cápsula, o tratamento com transfusão após avaliação negativa e a não repetição de exames endoscópicos em casos de sangramento recorrente.

O sangramento do intestino delgado é um desafio diagnóstico, pois as fontes estão além do alcance da endoscopia digestiva alta (EDA) e da colonoscopia convencionais. A abordagem inicial depende da estabilidade hemodinâmica do paciente. Em pacientes estáveis, após a exclusão de fontes altas e baixas (com EDA e colonoscopia), a cápsula endoscópica (também chamada de endoscopia por videocápsula) é o exame de escolha para investigar o intestino delgado. Ela permite a visualização de toda a extensão do órgão, identificando lesões como angiodisplasias, tumores, úlceras e doença de Crohn. A realização precoce, nas primeiras 72 horas após o sangramento, aumenta o rendimento diagnóstico. A enteroscopia (por push, balão ou espiral) é utilizada como método terapêutico ou diagnóstico complementar, quando a cápsula identifica uma lesão que precisa de biópsia ou tratamento, e não como primeira etapa. A enteroscopia intraoperatória é uma técnica de resgate, reservada para casos selecionados em que outros métodos falharam e há sangramento grave e contínuo.

A angiografia, por sua vez, é um método invasivo que depende de sangramento ativo (detecta fluxos de aproximadamente 0,5 mL/minuto) e apresenta risco de complicações. Não é indicada rotineiramente em pacientes estáveis antes da cápsula endoscópica; ela é reservada para pacientes com sangramento franco e hemodinamicamente significativo, como técnica de resgate ou quando há necessidade de embolização terapêutica. Em pacientes com sangramento oculto e avaliação negativa por cápsula e tomografia, a conduta não é simplesmente transfundir; deve-se considerar a repetição da cápsula, a enteroscopia assistida por balão ou outros exames, dependendo da gravidade e da recorrência. A transfusão é um suporte, não um tratamento definitivo. Por fim, em pacientes com sangramento recorrente, a repetição de EDA e colonoscopia é recomendada, pois lesões podem ser pequenas e passar despercebidas no primeiro exame, ou novas lesões podem surgir.

A distinção crucial é entre o papel da cápsula endoscópica (diagnóstico inicial do delgado) e o da enteroscopia (diagnóstico e tratamento dirigido após a cápsula). A banca explora essa confusão, apresentando a enteroscopia intraoperatória como primeira opção, quando ela é um último recurso. Outra pegadinha é a inversão da ordem dos exames: a angiografia não precede a cápsula em pacientes estáveis; ela é uma ferramenta para sangramento ativo e instabilidade. Guarde a sequência lógica: estabilizar → EDA/colonoscopia → cápsula endoscópica → enteroscopia dirigida → técnicas de resgate (angiografia, enteroscopia intraoperatória). É exatamente essa hierarquia que as alternativas tentam distorcer.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que todos os pacientes devem ser imediatamente submetidos à enteroscopia intraoperatória. Isso é incorreto e perigoso. A enteroscopia intraoperatória é um procedimento invasivo, com morbidade significativa, reservado para casos de sangramento grave e contínuo, quando outros métodos diagnósticos falharam. A conduta inicial em pacientes estáveis é a investigação com cápsula endoscópica, não a cirurgia. A alternativa erra ao generalizar uma técnica de resgate para todos os pacientes, ignorando a necessidade de uma abordagem escalonada e menos invasiva.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A cápsula endoscópica é, de fato, indicada como uma das primeiras etapas na avaliação de pacientes estáveis com suspeita de sangramento do intestino delgado. Após a exclusão de fontes altas e baixas com EDA e colonoscopia, a cápsula é o exame não invasivo de escolha para visualizar o delgado. O texto de apoio confirma: "A endoscopia por videocápsula (EVC) é uma valiosa ferramenta para diagnóstico de fonte de sangramento do intestino delgado, particularmente quando realizada nas primeiras 72 horas após o episódio de sangramento índice." A alternativa espelha exatamente essa recomendação.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A angiografia não deve ser realizada rotineiramente em pacientes estáveis antes da cápsula endoscópica. A angiografia é um exame invasivo que requer sangramento ativo para ser positivo (detecta fluxos de cerca de 0,5 mL/minuto) e tem risco de complicações (2-5% de trombose ou sangramento). Ela é indicada em pacientes com sangramento franco e hemodinamicamente significativo, como técnica de resgate ou para embolização terapêutica, não como triagem inicial em pacientes estáveis. A alternativa inverte a lógica: a cápsula é o método inicial, e a angiografia é uma ferramenta para casos selecionados.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Pacientes com sangramento oculto e avaliação negativa por cápsula e tomografia não devem ser tratados diretamente com transfusão de glóbulos vermelhos. A transfusão é um suporte para anemia aguda ou crônica sintomática, mas não é o tratamento definitivo do sangramento. A conduta correta é continuar a investigação, considerando a repetição da cápsula, a enteroscopia assistida por balão, ou outros exames, dependendo da gravidade e da recorrência do sangramento. A alternativa simplifica excessivamente o manejo, transformando um suporte em tratamento definitivo.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A repetição de EDA ou colonoscopia é necessária em pacientes com sangramento recorrente, mesmo após resultados negativos iniciais. Lesões podem ser pequenas e passar despercebidas, ou novas lesões podem surgir. A repetição dos exames é uma prática recomendada para aumentar o rendimento diagnóstico. A alternativa está incorreta ao afirmar que a repetição é desnecessária, contrariando a conduta clínica baseada em evidências.

Gabarito: letra B