Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Investigação inicial da melena: hemorragia digestiva alta

Gabarito: letra B. A melena é a apresentação mais comum da hemorragia digestiva alta (HDA) e, em cerca de 90% dos casos, está associada a sangramento do trato gastrointestinal superior. Por isso, a endoscopia digestiva alta (EDA) é o exame inicial de escolha, pois é o método diagnóstico e terapêutico de eleição para HDA. As demais alternativas erram ao indicar a colonoscopia como exame inicial, negar a associação da melena com sangramento baixo, dispensar investigação adicional ou ignorar o risco de neoplasia colorretal.

A melena é a eliminação de fezes pastosas, de cor escura e cheiro fétido, resultante da ação do ácido gástrico, enzimas digestivas e bactérias do intestino delgado sobre a hemoglobina, convertendo-a em hematina. Ela é um sinal clássico de sangramento digestivo alto, mas também pode ocorrer em sangramentos do intestino delgado distal e do cólon direito, especialmente quando o trânsito intestinal é lento. A presença de melena aumenta em 5 a 6 vezes a possibilidade do diagnóstico de HDA, e a maioria dos casos (cerca de 80%) é de origem alta, sendo a úlcera péptica a causa mais frequente.

A investigação inicial de um paciente com melena deve começar pela estabilização hemodinâmica e, em seguida, pela endoscopia digestiva alta (EDA), que é o exame de escolha. A EDA deve ser realizada com urgência em casos de melena, pois permite identificar a fonte do sangramento e, muitas vezes, tratá-la endoscopicamente. A colonoscopia é o exame inicial de escolha para a hemorragia digestiva baixa (HDB), manifestada tipicamente por hematoquezia, e não para a melena. Quando a EDA é negativa e a melena persiste, a investigação deve prosseguir com colonoscopia e, se necessário, exames para o intestino delgado, como cápsula endoscópica ou enteroscopia.

A melena não exclui a possibilidade de sangramento do cólon ou do intestino delgado, especialmente se o trânsito intestinal estiver lento. Portanto, a alternativa C está incorreta. Da mesma forma, pacientes com melena persistente após EDA e colonoscopia negativas necessitam de investigação adicional do intestino delgado, pois podem ter lesões como angiodisplasias, tumores ou doença de Crohn. A melena também pode ser um sinal de apresentação de câncer colorretal, especialmente em pacientes idosos, e não deve ser subestimada em relação ao risco de neoplasia.

A pegadinha desta questão está na distinção entre melena e hematoquezia. A banca tenta confundir o candidato ao associar a melena a sangramento baixo, quando na verdade ela é um forte indicador de sangramento alto. O candidato deve lembrar que a melena é a apresentação mais comum da HDA e que a EDA é o exame inicial de escolha, enquanto a hematoquezia sugere HDB e a colonoscopia é o exame inicial.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A colonoscopia é o exame inicial de escolha para a hemorragia digestiva baixa (HDB), manifestada tipicamente por hematoquezia. Na melena, a suspeita principal é de HDA, e o exame inicial deve ser a endoscopia digestiva alta (EDA). A colonoscopia pode ser indicada posteriormente, se a EDA for negativa e a melena persistir, mas não é o exame inicial.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A endoscopia digestiva alta (EDA) é o exame inicial de escolha em pacientes com melena, pois a maioria desses casos está associada a sangramento gastrointestinal alto. A melena é a apresentação mais comum da HDA, e a EDA é o método diagnóstico e terapêutico de eleição para essa condição. A EDA deve ser realizada com urgência, preferencialmente nas primeiras 12 a 24 horas, para aumentar a probabilidade de diagnóstico e reduzir a necessidade de transfusões e cirurgia.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A melena pode estar associada a sangramento proveniente do cólon ou do intestino delgado, especialmente quando o trânsito intestinal é lento. O sangramento do intestino delgado distal e do cólon direito pode se manifestar como melena. Portanto, a afirmação de que a melena não está associada a essas fontes é incorreta.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Pacientes com melena persistente após resultados negativos em EDA e colonoscopia necessitam de investigação adicional, pois podem ter sangramento do intestino delgado, como angiodisplasias, tumores, doença de Crohn ou lesão de Dieulafoy. A investigação adicional pode incluir cápsula endoscópica, enteroscopia ou exames de imagem.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A melena aumenta o risco de diagnóstico de câncer colorretal em comparação a pacientes de rastreamento de risco médio, pois pode ser um sinal de apresentação de neoplasia colorretal, especialmente em pacientes idosos. A melena é um sintoma de alarme que deve ser investigado, e a colonoscopia é mandatória em casos de suspeita de lesão do cólon.

Gabarito: letra B