Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Drenagem biliar ecoguiada após falha da CPRE

Gabarito: letra C. A EUS-HGS (hepaticogastrostomia guiada por ultrassom endoscópico) é a técnica preferida quando há obstrução da saída gástrica proximal ao piloro e comprometimento hilar, pois permite acesso à via biliar esquerda a partir do estômago, contornando a obstrução duodenal e a lesão hilar. As demais alternativas invertem as indicações ou apresentam contraindicações inexistentes.

A drenagem biliar guiada por ultrassom endoscópico (EUS-BD) é uma alternativa minimamente invasiva para pacientes com obstrução biliar maligna distal quando a CPRE falha ou é tecnicamente impossível. Existem duas técnicas principais: a EUS-HGS (hepaticogastrostomia), que cria uma fístula entre o estômago e o ducto hepático esquerdo, e a EUS-CDS (coledocoduodenostomia), que conecta o duodeno ao colédoco. A escolha entre elas depende da anatomia e da localização da obstrução.

A EUS-HGS é preferida quando há obstrução da saída gástrica proximal ao piloro, pois o estômago não está comprometido e permite acesso direto ao ducto hepático esquerdo. Também é a técnica de escolha em casos de comprometimento hilar, pois a punção do ducto hepático esquerdo permite drenar ambos os lobos hepáticos. Já a EUS-CDS é preferida quando há comprometimento duodenal, pois o duodeno proximal (bulbo) geralmente está preservado e permite acesso direto ao colédoco distal.

A escolha entre as técnicas não é aleatória: ela segue um raciocínio anatômico. Se o duodeno está comprometido pelo tumor, a EUS-CDS pode ser inviável, pois o acesso ao colédoco a partir do duodeno pode ser bloqueado. Nesse caso, a EUS-HGS, que acessa a via biliar pelo estômago, é a opção mais segura. Por outro lado, se o estômago está comprometido (obstrução proximal ao piloro), a EUS-HGS pode ser difícil, e a EUS-CDS, que acessa o colédoco pelo duodeno, pode ser preferível.

A pegadinha da banca está em inverter essas indicações. A alternativa B afirma que a EUS-CDS é preferida quando há comprometimento canceroso do duodeno, o que é o oposto do correto: nessa situação, a EUS-HGS é a técnica de escolha. A alternativa C, que é o gabarito, acerta ao afirmar que a EUS-HGS é preferida quando há obstrução da saída gástrica proximal ao piloro e comprometimento hilar.

Guarde a fronteira entre as duas técnicas: EUS-HGS = acesso pelo estômago (via biliar esquerda), preferida em obstrução duodenal e comprometimento hilar; EUS-CDS = acesso pelo duodeno (colédoco distal), preferida em obstrução gástrica proximal ao piloro. É exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a EUS-HGS deve ser a primeira escolha em todos os casos de obstrução biliar maligna distal. Isso é falso: a CPRE é a primeira escolha, e a EUS-BD é uma alternativa após sua falha. Além disso, a escolha entre EUS-HGS e EUS-CDS depende da anatomia, não é uma regra universal.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que a EUS-CDS é preferida quando há comprometimento canceroso do duodeno. Isso inverte a indicação: quando o duodeno está comprometido, a EUS-CDS pode ser inviável, e a EUS-HGS é a técnica preferida, pois acessa a via biliar pelo estômago.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A EUS-HGS é preferida quando há obstrução da saída gástrica proximal ao piloro e comprometimento hilar. Isso porque o acesso pelo estômago ao ducto hepático esquerdo contorna a obstrução duodenal e permite drenar a via biliar mesmo com comprometimento hilar.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que a EUS-HGS é contraindicada em pacientes com obstrução biliar distal. Isso é falso: a EUS-HGS é uma das principais técnicas para obstrução biliar distal quando a CPRE falha, justamente por acessar a via biliar proximal (hepático esquerdo).

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a EUS-CDS é o único método aceitável após falha da CPRE. Isso é falso: existem várias opções, incluindo a EUS-HGS, a drenagem percutânea e a cirurgia. A escolha depende da anatomia e da experiência do serviço.

Gabarito: letra C