Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Colecistite aguda: drenagem biliar em pacientes não cirúrgicos

Gabarito: letra C. A drenagem biliar percutânea é a opção preferida para pacientes com instabilidade clínica ou que não toleram sedação moderada, pois é um procedimento que pode ser realizado com anestesia local, sem necessidade de sedação profunda, sendo mais seguro nesse perfil de paciente. As demais alternativas apresentam indicações incorretas ou invertidas em relação às diretrizes atuais.

A colecistite aguda é uma inflamação da vesícula biliar, geralmente causada por obstrução do ducto cístico por cálculos. O tratamento padrão é a colecistectomia, mas em pacientes de alto risco cirúrgico, como idosos frágeis ou criticamente enfermos, a drenagem biliar minimamente invasiva é uma alternativa. Existem três principais vias de drenagem: percutânea (colecistostomia guiada por ultrassom ou TC), transpapilar endoscópica (via CPRE) e ecoguiada (via ultrassom endoscópico). A escolha entre elas depende da condição clínica do paciente, da anatomia e da disponibilidade de recursos.

A drenagem percutânea é a mais estabelecida e amplamente disponível. Ela é preferida em pacientes com instabilidade hemodinâmica, pois pode ser realizada à beira do leito, com anestesia local, e não requer sedação moderada ou profunda. A drenagem transpapilar endoscópica, por sua vez, é uma opção quando a via percutânea é contraindicada ou tecnicamente difícil, mas exige sedação e é mais complexa. A drenagem ecoguiada (via ultrassom endoscópico) é uma técnica mais recente, útil em casos específicos, como quando há necessidade de acesso transgástrico ou transduodenal.

A banca explora a confusão entre as indicações de cada técnica. É fundamental saber que a drenagem percutânea é a primeira escolha para pacientes instáveis, enquanto a transpapilar endoscópica é reservada para situações como coagulopatia, ascite ou falha da via percutânea. A alternativa C reflete exatamente essa recomendação, sendo a correta.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a drenagem biliar percutânea é preferida para todos os pacientes com colecistite aguda. Isso é uma generalização indevida. A drenagem percutânea é preferida para pacientes de alto risco cirúrgico, mas não para todos, pois há casos em que a cirurgia é o tratamento de escolha, e outros em que a via endoscópica é mais adequada. A palavra "todos" torna a alternativa incorreta.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que a drenagem biliar transpapilar endoscópica é recomendada para pacientes com perfuração da vesícula biliar ou colecistite enfisematosa. Na verdade, essas condições são complicações graves que geralmente requerem cirurgia de emergência, não drenagem endoscópica. A colecistite enfisematosa, por exemplo, tem alta taxa de morbidade e necessita de colecistectomia de urgência. A drenagem transpapilar é indicada em outros cenários, como colangite ou coledocolitíase.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A drenagem biliar percutânea é preferida para pacientes com instabilidade clínica ou que não toleram sedação moderada. Isso está correto porque a via percutânea pode ser realizada com anestesia local, sem necessidade de sedação profunda, sendo mais segura para pacientes hemodinamicamente instáveis. É a técnica de escolha nesse perfil, conforme as diretrizes de manejo da colecistite aguda.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que a drenagem biliar ecoguiada é contraindicada para pacientes com stent metálico obstruindo o ducto cístico. Não há essa contraindicação absoluta. A drenagem ecoguiada pode ser uma opção em casos de obstrução do ducto cístico, dependendo da anatomia e da experiência do serviço. A afirmação é categórica e sem respaldo nas diretrizes.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a drenagem biliar transpapilar deve ser evitada em pacientes candidatos a transplante de fígado. Na verdade, a drenagem transpapilar pode ser uma ponte para o transplante em pacientes com colangite ou obstrução biliar, e não há contraindicação absoluta. A afirmação é incorreta, pois a drenagem pode ser necessária e benéfica nesse contexto.

Gabarito: letra C