Escolha entre ESD e EMR no adenocarcinoma gástrico precoce (ASGE)
Gabarito: letra D. A ASGE sugere a dissecção endoscópica submucosa (ESD) em vez da ressecção endoscópica de mucosa (EMR) para lesões bem ou moderadamente diferenciadas, medindo entre 20 e 30 mm, pois nessa faixa a EMR fragmentada (piecemeal) aumenta o risco de ressecção incompleta e recidiva local. As demais alternativas distorcem os critérios de tamanho, diferenciação e ulceração que orientam a escolha entre as duas técnicas.
A ressecção endoscópica é o tratamento de escolha para o adenocarcinoma gástrico precoce (GAC) sem risco significativo de linfonodos metastáticos. Duas técnicas dominam a prática: a EMR, que remove apenas a mucosa através de uma alça diatérmica após elevação da lesão, e a ESD, que permite a ressecção em bloco de lesões maiores, incluindo a submucosa superficial, através de um bisturi endoscópico que disseca o plano submucoso. A grande vantagem da ESD é a maior taxa de ressecção em bloco (R0), o que reduz drasticamente a recidiva local, especialmente em lesões maiores que 20 mm, ulceradas ou com fibrose submucosa.
A escolha entre EMR e ESD não é aleatória: ela segue critérios bem definidos de tamanho, morfologia, ulceração e diferenciação histológica. A EMR é adequada para lesões pequenas (≤ 20 mm), não ulceradas, bem ou moderadamente diferenciadas, do tipo intestinal, pois nessas condições a ressecção em bloco é factível e o risco de invasão submucosa profunda é baixo. Já a ESD é preferida quando a lesão é maior que 20 mm, ulcerada, ou indiferenciada, situações em que a EMR fragmentada comprometeria a análise histopatológica e aumentaria a chance de recidiva. Para lesões entre 20 e 30 mm, bem ou moderadamente diferenciadas, a ASGE reconhece que a ESD oferece vantagem sobre a EMR, pois permite ressecção em bloco com margens livres, mesmo em lesões que, por tamanho, seriam candidatas à EMR fragmentada.
A lógica por trás dessa recomendação é a segurança oncológica: a análise histopatológica completa da peça ressecada é essencial para decidir se há critérios de cura (ressecção R0, sem invasão linfovascular, com profundidade limitada à mucosa ou submucosa superficial). Quando a lesão é ressecada em fragmentos (EMR piecemeal), não é possível garantir margens laterais livres, e o risco de recidiva local aumenta. Por isso, a ASGE sugere ESD para lesões de 20 a 30 mm bem ou moderadamente diferenciadas, pois a técnica permite a remoção em bloco, com margens avaliáveis e menor recidiva.
A pegadinha desta questão está na inversão dos critérios: a banca tenta fazer o candidato acreditar que a ESD é indicada para todas as lesões (alternativa A), que a EMR é preferida para lesões maiores que 20 mm (alternativa C), ou que a ESD é indicada para lesões ulceradas independentemente do tamanho e tipo histológico (alternativa E). A alternativa B, embora correta em parte, erra ao afirmar que a EMR é preferida para lesões não ulceradas de tipo intestinal com tamanho inferior a 20 mm — na verdade, essa é a indicação clássica da EMR, mas a alternativa B omite a diferenciação histológica e o limite de 20 mm, tornando-a incompleta e, portanto, incorreta. A alternativa D é a única que espelha fielmente a recomendação da ASGE: ESD em vez de EMR para lesões bem ou moderadamente diferenciadas entre 20 e 30 mm.
Guarde o critério decisivo: tamanho ≤ 20 mm + não ulcerada + bem/moderadamente diferenciada → EMR; tamanho > 20 mm ou ulcerada ou indiferenciada → ESD. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.
Critério | EMR (Ressecção Endoscópica de Mucosa) | ESD (Dissecção Endoscópica Submucosa) |
|---|
Indicação principal (tamanho) | ≤ 20 mm | > 20 mm (incluindo 20–30 mm) |
Morfologia/Ulceração | Não ulcerada | Ulcerada ou com fibrose submucosa |
Diferenciação histológica | Bem ou moderadamente diferenciada | Bem/moderadamente diferenciada (20–30 mm) ou indiferenciada |
Tipo de ressecção | Fragmentada (piecemeal) em lesões maiores | Em bloco (R0) |
Risco de recidiva local | Maior (se piecemeal) | Menor |
Análise histopatológica da peça | Comprometida na ressecção fragmentada | Completa (margens avaliáveis) |
Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que a ESD é recomendada para todas as lesões de GAC precoce, independentemente da diferenciação, morfologia ou tamanho. Isso é falso: a ESD não é indicada para todas as lesões. Para lesões pequenas (≤ 20 mm), não ulceradas e bem diferenciadas, a EMR é a técnica preferida por ser menos invasiva, mais rápida e com menor risco de complicações (perfuração, sangramento). A ESD é reservada para lesões maiores, ulceradas ou com suspeita de invasão submucosa, onde a ressecção em bloco é crucial. A alternativa erra ao generalizar a indicação da ESD, ignorando os critérios de tamanho, morfologia e diferenciação que a ASGE estabelece.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Afirma que a EMR é preferida para lesões não ulceradas, de tipo intestinal, bem ou moderadamente diferenciadas, com tamanho inferior a 20 mm. Essa é, na verdade, a indicação clássica da EMR, mas a alternativa está incorreta porque a ASGE não limita a EMR a lesões de tipo intestinal — a diferenciação histológica (bem/moderadamente diferenciada) e a ausência de ulceração são os critérios principais, independentemente da classificação de Lauren (intestinal ou difusa). Além disso, a alternativa B não menciona que a EMR é preferida apenas quando a ressecção em bloco é possível; para lesões entre 20 e 30 mm, a ESD é sugerida. A alternativa é incompleta e, portanto, incorreta.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Afirma que a ASGE recomenda a EMR para todas as lesões bem diferenciadas, mesmo que maiores que 20 mm. Isso é falso: para lesões maiores que 20 mm, a EMR fragmentada (piecemeal) é associada a maior risco de recidiva local e ressecção incompleta. A ASGE sugere ESD para lesões entre 20 e 30 mm, mesmo bem diferenciadas, justamente para permitir ressecção em bloco com margens livres. A alternativa erra ao ignorar o limite de tamanho e ao generalizar a indicação da EMR para todas as lesões bem diferenciadas, independentemente do tamanho.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa D espelha fielmente a recomendação da ASGE: sugere ESD em vez de EMR para lesões bem ou moderadamente diferenciadas, medindo entre 20 e 30 mm. Nessa faixa de tamanho, a EMR fragmentada comprometeria a análise histopatológica e aumentaria o risco de recidiva, enquanto a ESD permite ressecção em bloco com margens avaliáveis. A diferenciação bem ou moderada é um critério favorável, mas o tamanho entre 20 e 30 mm é o fator que inclina a balança para a ESD. A alternativa está correta porque reflete exatamente a recomendação da ASGE para esse subgrupo de lesões.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Afirma que a ASGE indica a ESD para lesões ulceradas, independentemente do tamanho e do tipo histológico. Isso é falso: embora a ulceração seja um critério que favorece a ESD (pois a fibrose submucosa dificulta a EMR), a indicação não é independente do tamanho e do tipo histológico. Lesões ulceradas muito pequenas (≤ 20 mm) e bem diferenciadas podem ser tratadas com EMR, desde que a ressecção em bloco seja possível. Além disso, lesões indiferenciadas, mesmo pequenas, têm maior risco de invasão submucosa e podem exigir ESD ou até cirurgia. A alternativa erra ao generalizar a indicação da ESD para todas as lesões ulceradas, ignorando os demais critérios.
Gabarito: letra D — a ASGE sugere ESD em vez de EMR para lesões bem ou moderadamente diferenciadas entre 20 e 30 mm, pois a ressecção em bloco reduz a recidiva e permite análise histopatológica completa.