Manejo endoscópico da displasia escamosa esofágica e do CEC inicial
Gabarito: letra A. A ASGE recomenda a dissecção endoscópica submucosa (ESD) como método preferido à mucosectomia (EMR) para lesões não ulceradas maiores que 15 mm, pois a ESD permite ressecção em bloco, com margens mais precisas e menor taxa de recidiva local — exatamente o que a alternativa A afirma. As demais alternativas distorcem as recomendações: a ASGE não contraindica a ESD, não prefere EMR para lesões ulceradas < 15 mm, não indica cirurgia exclusiva para lesões sem invasão submucosa e possui recomendações claras para lesões < 15 mm.
A displasia escamosa esofágica e o carcinoma de células escamosas (CEC) em estágio inicial são lesões que podem ser tratadas endoscopicamente, evitando a esofagectomia — procedimento de alta morbimortalidade. A escolha entre as técnicas endoscópicas (EMR, ESD) depende de características da lesão, principalmente tamanho, presença de ulceração e suspeita de invasão submucosa. A ESD é uma técnica mais avançada, que permite ressecção em bloco de lesões maiores, com margens laterais e profundas mais bem avaliadas, reduzindo o risco de lesão residual ou recidiva. Por isso, para lesões maiores que 15 mm, a ESD é preferida, pois a EMR em peças grandes tende a ser fragmentada, dificultando a análise histopatológica e aumentando o risco de recidiva.
A ASGE (American Society for Gastrointestinal Endoscopy) publicou diretrizes específicas para o manejo da displasia escamosa e do CEC inicial. O racional é que lesões sem invasão submucosa profunda (T1a) podem ser tratadas endoscopicamente com altas taxas de cura. A presença de ulceração é um fator de risco para invasão submucosa, o que influencia a escolha da técnica. Para lesões ulceradas, mesmo pequenas, a ESD pode ser preferida, pois permite melhor avaliação da profundidade de invasão. Já para lesões não ulceradas pequenas (< 15 mm), a EMR pode ser suficiente. A cirurgia fica reservada para lesões com invasão submucosa (T1b) ou linfonodos comprometidos.
Na prática, um paciente com lesão escamosa de 20 mm, não ulcerada, sem sinais de invasão profunda, seria candidato a ESD, pois a EMR fragmentada poderia deixar margens comprometidas. Já uma lesão de 10 mm, não ulcerada, poderia ser tratada com EMR em bloco. A decisão deve ser individualizada, considerando a experiência do endoscopista e as características da lesão. A ASGE não contraindica a ESD em nenhum cenário, mas reconhece que a evidência para lesões muito pequenas é limitada, recomendando EMR como opção válida.
A pegadinha desta questão está em inverter as recomendações: a banca tenta fazer o candidato acreditar que a ASGE é contra a ESD (alternativa B), que prefere EMR para lesões ulceradas (alternativa C), que indica cirurgia para lesões sem invasão submucosa (alternativa D) ou que não há recomendações para lesões < 15 mm (alternativa E). Todas essas afirmações contrariam a diretriz, que estabelece a ESD como preferida para lesões maiores não ulceradas.
Guarde o critério decisivo: tamanho da lesão (> 15 mm) e ausência de ulceração são os fatores que tornam a ESD preferível à EMR. É exatamente nesse ponto que as alternativas se dividem.
Critério | ESD (Dissecção Endoscópica Submucosa) | EMR (Mucosectomia) |
|---|
Indicação preferencial (ASGE) | Lesões não ulceradas > 15 mm | Lesões pequenas não ulceradas (< 15 mm) |
Tipo de ressecção | Em bloco (peça única) | Frequentemente fragmentada (fatiada) |
Análise histopatológica | Margens laterais e profundas mais precisas | Dificultada pela fragmentação |
Taxa de recidiva local | Menor | Maior |
Uso em lesões ulceradas | Preferida (melhor avaliação da profundidade) | Não preferida (risco de invasão submucosa) |
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa reproduz a recomendação da ASGE: para lesões não ulceradas maiores que 15 mm, a ESD é preferida à EMR. Isso porque a ESD permite ressecção em bloco, com margens mais precisas e menor taxa de recidiva, enquanto a EMR em lesões grandes tende a ser fragmentada. A alternativa está correta ao especificar o tamanho (> 15 mm) e a ausência de ulceração, que são os critérios que favorecem a ESD.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A ASGE não recomenda contra o uso de ESD em qualquer cenário. Pelo contrário, a ESD é recomendada como método preferido para lesões maiores não ulceradas. A alternativa inverte completamente a diretriz, afirmando que a ASGE é contra a ESD devido à baixa qualidade da evidência — o que não corresponde à recomendação, que reconhece a ESD como técnica eficaz para lesões selecionadas.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Para lesões ulceradas menores que 15 mm, a recomendação não é a mucosectomia fatiada (EMR) como método preferido. A ulceração é um fator de risco para invasão submucosa, e a ESD pode ser preferida mesmo em lesões pequenas, pois permite melhor avaliação da profundidade. A alternativa troca a indicação: a EMR é mais adequada para lesões não ulceradas pequenas, não para as ulceradas.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Lesões sem invasão submucosa (T1a) não devem ser tratadas exclusivamente com cirurgia. Pelo contrário, são candidatas ideais ao tratamento endoscópico (EMR ou ESD), com altas taxas de cura e menor morbidade. A cirurgia é reservada para lesões com invasão submucosa (T1b) ou linfonodos comprometidos. A alternativa contraria o princípio fundamental do manejo endoscópico do CEC inicial.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A ASGE possui recomendações claras para lesões menores que 15 mm: a EMR é uma opção válida para lesões não ulceradas pequenas, e a ESD pode ser considerada em casos selecionados. A alternativa afirma que não há recomendações, o que é falso — a diretriz aborda especificamente o manejo dessas lesões, indicando a ressecção endoscópica como tratamento de escolha.
A regra de ouro para a prova: lesões não ulceradas > 15 mm → ESD preferida; lesões pequenas não ulceradas → EMR aceitável; lesões ulceradas ou suspeita de invasão submucosa → ESD ou cirurgia, conforme o caso. A cirurgia fica para T1b ou linfonodos positivos.
Gabarito: letra A