Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Dissecção Endoscópica Submucosa (ESD) no Câncer Gástrico: Critérios Absolutos

Gabarito: letra B. A ESD é indicada, como critério absoluto, para adenocarcinoma gástrico do tipo intestinal, bem diferenciado (G1 ou G2), limitado à mucosa, com tamanho ≤ 2 cm e sem ulceração. Essa é a combinação de características que define o risco mínimo de linfonodos metastáticos, tornando a ressecção endoscópica curativa e segura. As demais alternativas ou ampliam demais a indicação (incluindo lesões com risco de metástase linfonodal) ou restringem de forma incorreta.

A dissecção endoscópica submucosa (ESD) é uma técnica avançada de ressecção endoscópica que permite a remoção em bloco de lesões neoplásicas do trato gastrointestinal, incluindo o estômago. Diferentemente da mucosectomia (EMR), a ESD permite ressecar lesões maiores e com fibrose, pois realiza a dissecção da submucosa sob visão direta. No câncer gástrico, a decisão entre ESD e cirurgia depende fundamentalmente do risco de metástase linfonodal, que é o principal fator prognóstico. A ESD só é curativa quando a probabilidade de linfonodos comprometidos é desprezível.

Os critérios que definem esse baixo risco foram estabelecidos a partir de grandes séries japonesas e incorporados às diretrizes internacionais (como as da Sociedade Japonesa de Câncer Gástrico e da ESGE). O conceito central é que o risco de metástase linfonodal está diretamente relacionado a: (1) tipo histológico (intestinal vs. difuso), (2) profundidade de invasão (mucosa vs. submucosa), (3) tamanho da lesão e (4) presença de ulceração. O tipo intestinal (bem diferenciado, G1/G2) tem comportamento menos agressivo que o tipo difuso (pouco diferenciado, G3/G4, ou células em anel de sinete). A invasão submucosa, mesmo que superficial, aumenta o risco de metástase. A ulceração é um marcador de lesão mais avançada e também eleva o risco.

Na prática, a indicação absoluta de ESD para câncer gástrico precoce é: adenocarcinoma intestinal, bem diferenciado (G1/G2), confinado à mucosa, com diâmetro ≤ 2 cm, sem ulceração. Nesse cenário, o risco de metástase linfonodal é praticamente nulo (menos de 1%), e a ESD é considerada tratamento curativo. Para lesões que não preenchem esses critérios, a ESD pode ser considerada como indicação relativa (por exemplo, lesões mucosas > 2 cm sem ulceração, ou lesões com invasão submucosa superficial < 500 μm), mas sempre com avaliação criteriosa e discussão multidisciplinar, pois o risco de metástase aumenta.

A pegadinha desta questão está em confundir os critérios absolutos com os relativos, ou em inverter as características de risco. A banca explora a confusão entre o que é absoluto (indicação clássica, com risco mínimo) e o que é relativo (indicação mais ampla, com risco aceitável). Guarde a fronteira: absoluto = intestinal G1/G2, mucosa, ≤ 2 cm, sem úlcera. Qualquer variação (tipo difuso, invasão submucosa, tamanho maior, ulceração) desloca a indicação para o campo relativo ou contraindica a ESD.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que adenocarcinoma difuso G3/G4, com qualquer tamanho e ulceração, é critério absoluto. Erro grave: o tipo difuso (G3/G4) tem alto risco de metástase linfonodal mesmo quando precoce, e a ulceração é fator de risco adicional. Essa combinação é contraindicação para ESD, não indicação. A ESD só é considerada para lesões bem diferenciadas (G1/G2).

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a definição exata do critério absoluto: adenocarcinoma intestinal (G1/G2), limitado à mucosa, ≤ 2 cm e sem ulceração. Cada elemento reduz o risco de metástase linfonodal a níveis desprezíveis, tornando a ESD curativa. É a alternativa que espelha a indicação clássica das diretrizes.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Menciona invasão submucosa menor que 500 μm e sem ulceração. Esse é um critério relativo (ou de expansão), não absoluto. A invasão submucosa, mesmo superficial, já confere risco de metástase linfonodal (embora baixo), e a ESD nesse cenário é considerada com cautela, muitas vezes exigindo avaliação adicional (como o risco de linfonodos). Além disso, a alternativa omite o tipo histológico e o tamanho, que são essenciais.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Adenocarcinoma intestinal G1/G2 com tamanho > 3 cm, mesmo sem ulceração. O tamanho > 2 cm já ultrapassa o critério absoluto. Embora lesões maiores possam ser ressecadas por ESD em centros experientes (indicação relativa), o risco de metástase linfonodal aumenta com o tamanho, e a indicação absoluta é limitada a ≤ 2 cm. A alternativa erra ao apresentar > 3 cm como critério absoluto.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Lesões com diferenciação G3/G4, mesmo limitadas à mucosa e sem ulceração. O tipo histológico pouco diferenciado (G3/G4) é fator de risco independente para metástase linfonodal, mesmo em lesões mucosas. Portanto, não é critério absoluto; na verdade, é contraindicação relativa ou absoluta para ESD, dependendo do contexto. A alternativa inverte o critério, apresentando o tipo de pior prognóstico como indicação.

Gabarito: letra B