Questão de Medicina — Pneumologia — VUNESP 2025

Infecção pelo vírus Influenza A: achados broncoscópicos e histopatológicos

Gabarito: letra B. Na infecção pelo vírus Influenza A, o achado típico na broncoscopia e na biópsia brônquica é a extensa descamação epitelial ao nível da membrana basal, com predomínio de linfócitos e neutrófilos no lavado broncoalveolar. O vírus influenza é citopático para o epitélio respiratório, causando necrose e descamação das células epiteliais, o que expõe a membrana basal. Essa é a característica histopatológica que distingue a influenza de outras pneumonias virais e bacterianas.

O vírus Influenza A é um ortomixovírus que infecta primariamente as células epiteliais ciliadas do trato respiratório. A patogênese da infecção envolve a ligação da hemaglutinina viral ao ácido siálico presente na superfície das células epiteliais, seguida de internalização e replicação viral. O efeito citopático direto do vírus leva à necrose e descamação do epitélio respiratório, que se desprende da membrana basal. Esse processo é mais pronunciado nas vias aéreas superiores e nos brônquios, mas pode se estender aos bronquíolos e alvéolos em casos graves.

A resposta inflamatória é caracterizada por um infiltrado de linfócitos e neutrófilos, que são as células predominantes no lavado broncoalveolar (LBA). Essa é uma diferença importante em relação a outras infecções virais, como o vírus sincicial respiratório (VSR), que tende a ter um predomínio linfocítico mais marcante, e em relação a infecções bacterianas, que geralmente apresentam neutrofilia intensa. A presença de linfócitos e neutrófilos no LBA reflete a resposta imune inata e adaptativa ao vírus.

Na prática, a broncoscopia em pacientes com influenza pode revelar eritema e edema da mucosa brônquica, mas o achado mais característico é a descamação epitelial, que pode ser visualizada como placas esbranquiçadas ou áreas de mucosa denudada. A biópsia brônquica confirma o diagnóstico ao mostrar a perda do epitélio pseudoestratificado ciliado, com exposição da membrana basal. Esses achados são particularmente úteis em casos graves, como na pneumonia viral primária, onde a confirmação etiológica é importante para o manejo clínico.

É fundamental distinguir a descamação epitelial da influenza de outras alterações histopatológicas pulmonares. Por exemplo, a formação de granulomas caseosos é típica da tuberculose, enquanto a proliferação de macrófagos gigantes multinucleados pode ser vista em infecções virais como o sarampo, mas não é o achado predominante na influenza. O aumento de eosinófilos com plugs de muco é característico da asma, e a necrose alveolar difusa com depósitos de colágeno sugere um processo fibrótico, como na pneumonia intersticial usual (PIU).

A pegadinha desta questão está em associar a influenza a achados que são típicos de outras doenças pulmonares. O candidato pode ser tentado a escolher a alternativa que menciona macrófagos gigantes, por ser um achado comum em infecções virais, ou a que menciona necrose alveolar, por ser uma complicação da influenza grave. No entanto, a descamação epitelial é o achado mais específico e característico da infecção pelo vírus influenza, sendo amplamente descrito na literatura como o principal mecanismo de lesão das vias aéreas.

Guarde a fronteira entre a descamação epitelial (influenza) e os outros padrões histopatológicos: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A alternativa correta é a única que descreve o mecanismo fisiopatológico central da influenza, enquanto as demais descrevem achados de outras condições.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A formação de granulomas caseosos é o achado histopatológico clássico da tuberculose, causada pelo Mycobacterium tuberculosis. O granuloma caseoso é caracterizado por um centro de necrose caseosa circundado por células epitelioides, células gigantes de Langhans e linfócitos. Na influenza, não há formação de granulomas; o padrão é de necrose e descamação epitelial, sem a resposta granulomatosa típica das micobactérias.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A extensa descamação epitelial ao nível da membrana basal é o achado histopatológico mais característico da infecção pelo vírus Influenza A. O vírus tem tropismo pelas células epiteliais ciliadas, causando sua necrose e desprendimento. O lavado broncoalveolar mostra predomínio de linfócitos e neutrófilos, refletindo a resposta inflamatória aguda. Esse padrão é distintivo e amplamente descrito na literatura como a marca da influenza nas vias aéreas.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A proliferação de macrófagos gigantes multinucleados é um achado que pode ser observado em algumas infecções virais, como o sarampo (células de Warthin-Finkeldey) e a citomegalovirose, mas não é o achado típico da influenza. Na influenza, o infiltrado inflamatório é composto principalmente por linfócitos e neutrófilos, e a lesão epitelial é o evento dominante, não a formação de células gigantes.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O aumento do número de eosinófilos com formação de plugs de muco é o achado característico da asma, uma doença inflamatória crônica das vias aéreas. Na asma, a inflamação é mediada por eosinófilos, mastócitos e linfócitos Th2, levando à hipersecreção de muco e à formação de plugs que obstruem os brônquios. Na influenza, o infiltrado é predominantemente neutrofílico e linfocítico, sem eosinofilia significativa.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A necrose alveolar difusa com depósitos de colágeno sugere um processo de fibrose pulmonar, como na pneumonia intersticial usual (PIU) ou na síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) em fase de organização. Na influenza, a lesão alveolar difusa pode ocorrer em casos graves, mas o achado inicial e mais característico é a descamação epitelial das vias aéreas, não a necrose alveolar com fibrose. A deposição de colágeno é um achado tardio, de reparação, e não o padrão típico da infecção aguda.

Gabarito: letra B