Questão de Medicina — Pneumologia — VUNESP 2025

Tosse crônica: indicações de broncoscopia

Gabarito: letra B. Na investigação da tosse crônica, a broncoscopia está indicada quando há suspeita de doença estrutural das vias aéreas, como neoplasia, corpo estranho ou estenose — situação que se configura no paciente com espirometria normal e teste de provocação brônquica (TPB) negativo, pois as causas funcionais (asma, bronquite eosinofílica) já foram afastadas. As demais alternativas descrevem cenários em que a broncoscopia não é o passo inicial ou não está indicada, conforme o fluxograma de investigação da tosse crônica.

A tosse crônica é definida como aquela que persiste por mais de 8 semanas. A investigação segue uma abordagem sequencial e hierarquizada: primeiro, excluem-se causas comuns e tratáveis (síndrome da tosse das vias aéreas superiores, asma, DRGE, bronquite eosinofílica não asmática, uso de IECA, tabagismo); depois, se não houver resposta ao tratamento empírico ou se houver sinais de alerta, parte-se para exames complementares. A broncoscopia é um procedimento invasivo, reservado para situações específicas em que há suspeita de doença endobrônquica ou necessidade de coleta de material para diagnóstico — não é exame de rotina nem primeira linha.

O raciocínio clínico que sustenta a alternativa correta é o seguinte: em um paciente com tosse crônica, espirometria normal afasta obstrução ao fluxo aéreo fixa (como DPOC); TPB negativo afasta hiperresponsividade brônquica (asma). Se as duas causas funcionais mais comuns foram excluídas e a tosse persiste, a hipótese de doença estrutural — como neoplasia brônquica, corpo estranho, estenose ou bronquiectasia localizada — ganha força, e a broncoscopia torna-se o exame indicado para visualizar diretamente a árvore traqueobrônquica e, se necessário, biopsiar.

A banca explora exatamente a inversão da lógica: em vez de indicar a broncoscopia quando as causas funcionais foram afastadas (alternativa B), o candidato pode ser tentado a escolher opções que descrevem situações em que o exame não é necessário ou é prematuro. Por exemplo, na alternativa A, o paciente com sintomas de DRGE tem uma causa provável e tratável — a broncoscopia não é indicada nesse momento; na alternativa E, o uso de IECA é causa conhecida de tosse, e a conduta é suspender a medicação, não broncoscopiar. A alternativa C generaliza de forma incorreta: radiografia alterada não é indicação automática de broncoscopia — depende do achado. E a alternativa D inverte a ordem: o TPB é realizado antes da broncoscopia, não depois.

Guarde o critério decisivo: a broncoscopia entra quando há suspeita de doença estrutural das vias aéreas ou necessidade de diagnóstico histológico/microbiológico, e não como exame de triagem ou para causas funcionais. É exatamente essa fronteira que separa as alternativas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Paciente não tabagista com sintomas de DRGE tem uma causa provável e tratável para a tosse crônica. A conduta inicial é tratamento empírico para DRGE (mudanças de estilo de vida, dieta e inibidor de bomba de prótons), não broncoscopia. A broncoscopia só seria considerada se não houvesse resposta ao tratamento ou se surgissem sinais de alerta. A alternativa erra ao indicar exame invasivo antes da abordagem terapêutica adequada.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a situação em que a broncoscopia está indicada. Espirometria normal afasta obstrução fixa (DPOC); TPB negativo afasta hiperresponsividade brônquica (asma). Com as causas funcionais excluídas, a tosse crônica persistente levanta a suspeita de doença estrutural — neoplasia, corpo estranho, estenose, bronquiectasia localizada — e a broncoscopia é o exame que permite visualizar diretamente as vias aéreas e, se necessário, realizar biópsia ou lavado broncoalveolar. É o cenário clássico de indicação do procedimento.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A afirmação "em todos os pacientes com radiografia de tórax alterada" é uma generalização indevida. A radiografia alterada não é indicação automática de broncoscopia — depende do tipo de alteração. Por exemplo, um infiltrado intersticial pode ser investigado por TC de tórax e biópsia transbrônquica, mas nem todo achado radiológico exige broncoscopia. A decisão é individualizada, baseada na suspeita clínica e no padrão radiológico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Inverte a ordem da investigação. O TPB é realizado para diagnosticar hiperresponsividade brônquica (asma) e deve ser feito antes de se considerar a broncoscopia. A broncoscopia não é pré-requisito para o TPB; pelo contrário, é um exame posterior, indicado quando o TPB é negativo e persiste a suspeita de doença estrutural. A alternativa erra ao colocar a broncoscopia como etapa anterior ao TPB.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O uso de IECA é causa conhecida e comum de tosse crônica. A conduta inicial é suspender a medicação e observar a resolução da tosse (que pode levar até 4 semanas). A broncoscopia não é exame inicial nesse cenário — só seria considerada se a tosse persistisse após a suspensão do IECA e outras causas fossem investigadas. A alternativa erra ao indicar broncoscopia como primeiro passo em paciente com causa provável e reversível.

Gabarito: letra B — a broncoscopia está indicada no paciente com espirometria normal e TPB negativo, pois as causas funcionais foram afastadas e permanece a suspeita de doença estrutural das vias aéreas.