Questão de Medicina — Pneumologia — VUNESP 2025

Procedimentos broncoscópicos e lavagem broncoalveolar (LBA)

Gabarito: letra D. A afirmativa correta é a que dispensa antibióticos profiláticos para pacientes asplênicos, com válvulas cardíacas protéticas ou história de endocardite, pois não há evidência que sustente essa prática na broncoscopia. As demais alternativas apresentam erros conceituais sobre complicações, transmissão de infecções, contraindicações e manejo de pacientes críticos.

A broncoscopia é um procedimento endoscópico das vias aéreas que permite inspeção direta, coleta de material (como o lavado broncoalveolar — LBA), biópsias e intervenções terapêuticas. O LBA consiste na instilação e aspiração de solução salina em um segmento pulmonar, com o objetivo de obter amostras do espaço alveolar para análises citológicas, microbiológicas e imunológicas. É um exame fundamental no diagnóstico de pneumonias em imunossuprimidos, doenças intersticiais, neoplasias e infecções oportunistas.

A segurança do procedimento é uma preocupação central. As complicações mais comuns incluem hipoxemia transitória, broncoespasmo, sangramento leve e febre. O pneumotórax, embora seja uma complicação possível, é mais associado a procedimentos com biópsia transbrônquica do que ao LBA isolado, sendo uma complicação relativamente rara neste contexto. A transmissão de infecções durante a broncoscopia é um risco real, com surtos documentados associados à inadequada reprocessamento dos equipamentos ou à contaminação de soluções. Portanto, a afirmação de que seria um risco exclusivamente teórico é incorreta.

Quanto às contraindicações, pacientes com coagulopatias ou imunocomprometidos não são categoricamente excluídos do LBA. Na verdade, o LBA é frequentemente indicado justamente em pacientes imunossuprimidos para investigação de infecções oportunistas. Em relação à coagulopatia, um limiar de plaquetas mais baixo (por exemplo, 20.000/µL) pode ser aceitável para a realização do LBA, embora a biópsia transbrônquica exija critérios mais rigorosos. A decisão deve ser individualizada, avaliando risco-benefício.

A profilaxia antibiótica para endocardite infecciosa não é recomendada para procedimentos broncoscópicos, incluindo o LBA, mesmo em pacientes de alto risco (asplênicos, portadores de próteses valvares ou com história de endocardite). As diretrizes atuais, como as da American Heart Association (AHA) e da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC), não indicam antibioticoprofilaxia para broncoscopia, pois o risco de bacteremia é baixo e não há evidência de benefício. Essa é uma distinção importante em relação a outros procedimentos, como os dentários, onde a profilaxia pode ser indicada.

Por fim, a intubação não é contraindicada antes do LBA em pacientes com insuficiência respiratória aguda. Na verdade, em pacientes críticos hipoxêmicos, a broncoscopia pode ser realizada com suporte ventilatório, incluindo ventilação não invasiva, cateter nasal de alto fluxo ou até mesmo intubação orotraqueal, para garantir a segurança e a tolerância ao procedimento. A decisão de intubar depende da gravidade da hipoxemia e da instabilidade do paciente, mas não é uma contraindicação absoluta.

A pegadinha central desta questão está na alternativa D, que parece contrariar o senso comum de que pacientes de risco precisam de profilaxia. A banca explora exatamente essa intuição, mas a literatura é clara: broncoscopia não exige antibioticoprofilaxia para endocardite. Guarde essa distinção: procedimentos broncoscópicos não estão na lista de procedimentos que requerem profilaxia para endocardite, ao contrário de procedimentos dentários com manipulação gengival.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o pneumotórax é a complicação mais comum do LBA. Isso está errado. As complicações mais frequentes do LBA são hipoxemia transitória, broncoespasmo, febre e sangramento leve. O pneumotórax é uma complicação rara no LBA isolado, sendo mais associado à biópsia pulmonar transbrônquica, que envolve a passagem de pinça através da parede brônquica. A banca troca a complicação mais comum por uma complicação menos frequente, mas mais temida.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que a transmissão de infecções durante a broncoscopia é um risco exclusivamente teórico, sem relatos de surtos. Isso é falso. Há diversos relatos de surtos de infecções associados à broncoscopia, geralmente relacionados à falha na reprocessamento dos broncoscópios, contaminação de soluções ou equipamentos auxiliares. A transmissão de micobactérias, Pseudomonas e outros patógenos já foi documentada. O risco é real e exige rigor na desinfecção e esterilização dos equipamentos.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que pacientes com coagulopatias ou imunocomprometidos não devem ser submetidos ao LBA devido ao risco elevado de complicações. Isso é incorreto. O LBA é frequentemente indicado em pacientes imunossuprimidos para investigação de infecções oportunistas, como pneumonia por Pneumocystis jirovecii, citomegalovírus e fungos. Em relação à coagulopatia, um limiar de plaquetas mais baixo (por exemplo, 20.000/µL) pode ser aceitável para o LBA, conforme discutido. A contraindicação não é absoluta; a decisão deve ser individualizada, avaliando o risco-benefício e a possibilidade de corrigir a coagulopatia.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que antibióticos profiláticos não são recomendados para pacientes asplênicos, com válvulas cardíacas protéticas ou história de endocardite. Isso está correto. As diretrizes de profilaxia de endocardite infecciosa não incluem a broncoscopia como procedimento que requer antibioticoprofilaxia, mesmo em pacientes de alto risco. O risco de bacteremia associado à broncoscopia é baixo, e não há evidência de que a profilaxia reduza a incidência de endocardite. Portanto, a recomendação é não administrar antibióticos profiláticos rotineiramente nesses pacientes.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a intubação é contraindicada antes do LBA, mesmo em pacientes com insuficiência respiratória aguda. Isso é falso. Em pacientes críticos com hipoxemia grave, a broncoscopia pode ser realizada com suporte ventilatório, incluindo intubação orotraqueal, para garantir a segurança e a tolerância ao procedimento. A intubação não é uma contraindicação, mas sim uma estratégia para viabilizar o exame em pacientes instáveis. A decisão de intubar depende da avaliação clínica e da necessidade de suporte ventilatório.

Gabarito: letra D — a única afirmativa correta é a que dispensa antibióticos profiláticos para pacientes de risco na broncoscopia.