Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Diarreia pós-colecistectomia: síndrome pós-colecistectomia e diarreia biliar

Gabarito: letra A. A diarreia crônica após colecistectomia, não responsiva a loperamida e com pesquisa de toxina de Clostridioides negativa, é classicamente a diarreia biliar (colerética), causada pelo aumento do fluxo de sais biliares para o cólon, que estimula a secreção de água e eletrólitos. A conduta de primeira linha é o uso de colestiramina, uma resina de troca iônica que se liga aos sais biliares no lúmen intestinal e os elimina nas fezes, reduzindo a diarreia.

A colecistectomia remove o reservatório da vesícula biliar, fazendo com que a bile seja liberada de forma contínua e não mais concentrada no duodeno. Em alguns pacientes, a quantidade de sais biliares que chega ao cólon excede a capacidade de reabsorção no íleo terminal, resultando em diarreia secretora aquosa. Essa condição é conhecida como diarreia biliar ou diarreia colerética, e é uma das causas mais comuns de diarreia crônica após a cirurgia. A loperamida, um agente antimotilidade, pode até reduzir a frequência das evacuações, mas não trata a causa subjacente, que é o excesso de sais biliares no cólon. A colestiramina age exatamente nesse mecanismo: ao se ligar aos sais biliares, forma um complexo não absorvível que é excretado nas fezes, diminuindo a concentração de sais biliares no cólon e, consequentemente, a secreção de água e a diarreia.

É importante distinguir a diarreia biliar de outras causas de diarreia pós-operatória. A infecção por Clostridioides difficile, por exemplo, é uma complicação comum após uso de antibióticos e pode ocorrer após cirurgias, mas a pesquisa de toxina negativa no enunciado afasta essa hipótese. A insuficiência pancreática exócrina, que cursaria com esteatorreia, também não é esperada após uma colecistectomia isolada, pois o pâncreas não é manipulado. A diarreia por má absorção de gorduras, que poderia ser tratada com pancreatina, não é o mecanismo principal aqui. A octreotida, um análogo da somatostatina, é usada em diarreias secretoras graves, como na síndrome carcinóide, mas não é a primeira escolha para diarreia biliar. A ondansetrona é um antiemético, sem papel no tratamento da diarreia. O metronidazol e ciprofloxacino são antibióticos, indicados para diarreia infecciosa, mas a pesquisa de toxina negativa e o contexto pós-colecistectomia apontam para outra etiologia.

A diarreia biliar é um diagnóstico clínico, mas pode ser confirmado por testes como a dosagem de ácidos biliares fecais ou o teste terapêutico com colestiramina. Na prática, a resposta ao tratamento com colestiramina é frequentemente usada como confirmação diagnóstica. A dose inicial costuma ser de 4 g, uma a três vezes ao dia, podendo ser ajustada conforme a resposta. É importante monitorar possíveis interações medicamentosas, pois a colestiramina pode reduzir a absorção de outras drogas.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que a diarreia pós-colecistectomia é um quadro específico, com fisiopatologia própria, e não uma diarreia infecciosa ou por má absorção de gorduras. O candidato que não conhece a síndrome pós-colecistectomia pode ser tentado a escolher a opção de antibióticos (E) ou a pancreatina (D), mas a chave está na história de colecistectomia recente e na falha da loperamida. A colestiramina é a terapia-alvo, pois age diretamente no mecanismo fisiopatológico.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A colestiramina é uma resina de troca iônica que se liga aos sais biliares no intestino, formando um complexo insolúvel que é eliminado nas fezes. Isso reduz a concentração de sais biliares no cólon, diminuindo a secreção de água e eletrólitos e, assim, controlando a diarreia. É a terapia de primeira linha para a diarreia biliar pós-colecistectomia, sendo eficaz na maioria dos pacientes.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A octreotida é um análogo da somatostatina que inibe a secreção de vários hormônios e é usada em diarreias secretoras graves, como na síndrome carcinóide, VIPomas e algumas diarreias refratárias. No entanto, não é a primeira escolha para a diarreia biliar pós-colecistectomia, cujo mecanismo é o excesso de sais biliares no cólon, e não uma hipersecreção hormonal. Além disso, seu uso é mais restrito e com mais efeitos colaterais.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A ondansetrona é um antiemético antagonista do receptor 5-HT3, utilizado para náuseas e vômitos, especialmente em quimioterapia e pós-operatório. Não tem indicação no tratamento da diarreia, pois não age na motilidade intestinal nem na secreção de água e eletrólitos. Portanto, não é a conduta correta para a diarreia pós-colecistectomia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A pancreatina é uma preparação de enzimas pancreáticas (lipase, amilase, protease) usada na insuficiência pancreática exócrina, que cursa com esteatorreia e má digestão. Após uma colecistectomia isolada, não há comprometimento pancreático, e a diarreia não é por deficiência enzimática. A pancreatina não trata a diarreia biliar, pois não interfere no metabolismo dos sais biliares.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Metronidazol e ciprofloxacino são antibióticos utilizados no tratamento de diarreia infecciosa, como a causada por Clostridioides difficile (metronidazol) ou outras bactérias entéricas (ciprofloxacino). No caso apresentado, a pesquisa de toxina de Clostridioides foi negativa, e o contexto de colecistectomia recente sugere fortemente diarreia biliar, não infecciosa. O uso de antibióticos sem indicação é inadequado e pode causar efeitos adversos e resistência bacteriana.

Gabarito: letra A — a colestiramina é a conduta correta para a diarreia biliar pós-colecistectomia.