Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Dermatite herpetiforme e doença celíaca

Gabarito: letra A. O diagnóstico da dermatite herpetiforme é confirmado pelo anatomopatológico da biópsia de pele, que demonstra depósitos granulares de IgA na derme papilar — achado patognomônico da doença. Embora a dermatite herpetiforme seja uma manifestação cutânea da intolerância ao glúten (doença celíaca), o exame que fecha o diagnóstico dermatológico é a biópsia de pele, não os exames sorológicos ou genéticos.

A dermatite herpetiforme (DH) é uma dermatose bolhosa autoimune, intensamente pruriginosa, considerada a manifestação cutânea da doença celíaca (DC). A relação com o glúten é central: a ingestão de glúten desencadeia a produção de anticorpos IgA contra a transglutaminase tecidual (tTG), e esses anticorpos, por reação cruzada, depositam-se na derme papilar, na junção derme-epiderme, formando grânulos de IgA. É exatamente esse depósito que a biópsia de pele identifica por imunofluorescência direta — o padrão-ouro para o diagnóstico da DH.

A confusão clássica da banca é misturar os exames da doença celíaca (que é intestinal) com os da dermatite herpetiforme (que é cutânea). Na DC, o diagnóstico é feito por biópsia duodenal (atrofia de vilosidades) + sorologia (anticorpo antitransglutaminase IgA) + genotipagem HLA-DQ2/DQ8. Na DH, o diagnóstico é feito pela biópsia de pele com imunofluorescência direta mostrando IgA granular na derme papilar. O paciente com DH pode ter ou não doença celíaca intestinal clinicamente manifesta, mas a lesão de pele é diagnosticada pela biópsia cutânea.

Na prática, o fluxo diagnóstico da DH é: suspeita clínica (pápulas e vesículas agrupadas, muito pruriginosas, em cotovelos, joelhos, nádegas e couro cabeludo) → biópsia de pele de lesão (ou de pele perilesional) para histologia e imunofluorescência direta → confirmação com depósito granular de IgA. A sorologia antitransglutaminase e a biópsia duodenal são úteis para avaliar doença celíaca associada, mas não substituem a biópsia de pele para o diagnóstico da dermatite.

A pegadinha desta questão está em distinguir o exame que diagnostica a dermatite (biópsia de pele) dos exames que diagnosticam a doença celíaca (sorologia, biópsia duodenal, HLA). O enunciado pergunta especificamente pelo diagnóstico da dermatite herpetiforme — e a resposta é o anatomopatológico da biópsia de pele.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O anatomopatológico da biópsia de pele, com imunofluorescência direta, é o exame que determina o diagnóstico da dermatite herpetiforme. O achado característico é o depósito granular de IgA na derme papilar, presente na pele perilesional. Esse é o padrão-ouro, pois é específico da doença e não depende de manifestação intestinal.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O anticorpo antitransglutaminase (IgA) é um marcador sorológico da doença celíaca, não da dermatite herpetiforme em si. Embora esteja frequentemente elevado em pacientes com DH (porque há doença celíaca associada), ele não é o exame que determina o diagnóstico da dermatite. A sorologia auxilia na investigação da DC, mas o diagnóstico da lesão cutânea é histológico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A biópsia da segunda porção do duodeno é o exame que confirma a doença celíaca intestinal (atrofia de vilosidades, hiperplasia de criptas, infiltrado linfocitário). Na dermatite herpetiforme, a biópsia duodenal pode ser normal ou mostrar alterações, mas não é o exame que diagnostica a dermatite — o diagnóstico da pele é feito pela biópsia cutânea.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A genotipagem de HLA-DQ2 e DQ8 identifica a predisposição genética para doença celíaca e dermatite herpetiforme. A presença desses alelos é necessária (mas não suficiente) para o desenvolvimento da doença, porém não é um exame diagnóstico — serve para excluir a doença quando ausente, mas não confirma o diagnóstico da dermatite.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A reação PCR para herpes-zóster pesquisa o vírus varicela-zóster, agente de outra doença vesicobolhosa (herpes-zóster). Não tem relação com a dermatite herpetiforme, que é uma doença autoimune relacionada ao glúten, não uma infecção viral. A banca inclui essa alternativa para testar se o candidato confunde as duas doenças vesicobolhosas.

Gabarito: letra A