Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Pancreatite aguda: investigação etiológica

Gabarito: letra E. Em paciente com pancreatite aguda sem etiologia alcoólica, o próximo exame para pesquisar a causa é a ultrassonografia abdominal, pois a principal etiologia nesse contexto é a biliar (litíase), e a ultrassonografia é o exame de escolha para detectar cálculos biliares e dilatação do ducto colédoco. As demais alternativas avaliam insuficiência pancreática exócrina (elastase fecal, gordura fecal) ou investigam causas genéticas, que não são a primeira linha de investigação.

A pancreatite aguda é um processo inflamatório agudo do pâncreas, com apresentação clínica variada, desde formas leves até quadros graves com necrose e falência de múltiplos órgãos. O diagnóstico é baseado em critérios clínicos (dor abdominal típica), laboratoriais (amilase ou lipase ≥ 3 vezes o valor de referência) e de imagem (tomografia computadorizada). Uma vez confirmado o diagnóstico, o passo seguinte é identificar a etiologia, pois o tratamento e a prevenção de recorrências dependem dela.

As principais causas de pancreatite aguda são a biliar (cerca de 40% dos casos) e o álcool (cerca de 30%). Outras causas incluem hipertrigliceridemia, hipercalcemia, causas genéticas, autoimunes, medicamentosas, traumáticas e idiopáticas. No paciente sem história de uso abusivo de álcool, a etiologia biliar torna-se a principal suspeita, e a ultrassonografia abdominal é o exame inicial para investigá-la, pois é sensível para detectar cálculos na vesícula biliar e dilatação do ducto colédoco.

A ultrassonografia abdominal é um exame não invasivo, amplamente disponível e de baixo custo, sendo o método de imagem de primeira linha na investigação etiológica da pancreatite aguda. Ela permite visualizar a vesícula biliar e as vias biliares, identificando a presença de cálculos (colelitíase) ou de dilatação do ducto colédoco (coledocolitíase), que são os achados que confirmam a etiologia biliar. Além disso, a ultrassonografia pode mostrar o pâncreas edemaciado, corroborando o diagnóstico, e avaliar complicações locais.

As demais alternativas apresentam exames que não são a primeira escolha na investigação etiológica da pancreatite aguda. A elastase fecal e a pesquisa de gordura fecal (Sudan III) são testes de função pancreática exócrina, utilizados no diagnóstico de insuficiência pancreática, que é uma complicação da pancreatite crônica, não da aguda. A pesquisa da mutação do gene do tripsinogênio é um teste genético, indicado apenas em casos selecionados, como na suspeita de pancreatite hereditária, após exclusão das causas mais comuns. A hemoglobina glicada é um exame para avaliar o controle glicêmico em pacientes diabéticos, sem relação com a etiologia da pancreatite.

A banca explora a confusão entre a investigação da etiologia da pancreatite aguda e a avaliação da função pancreática exócrina, que é mais relevante na pancreatite crônica. O candidato que não domina a sequência diagnóstica pode ser levado a escolher um exame de função pancreática, quando o correto é investigar a causa mais provável, que é a biliar. A ultrassonografia abdominal é o exame que responde diretamente a essa pergunta, sendo o próximo passo lógico após o diagnóstico de pancreatite aguda em paciente sem etiologia alcoólica.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A elastase fecal é um exame indireto de função pancreática exócrina, utilizado para diagnosticar insuficiência pancreática, que é uma complicação da pancreatite crônica, não da aguda. Na pancreatite aguda, a função exócrina pode estar temporariamente alterada, mas a elastase fecal não é o exame para investigar a etiologia. A banca troca a investigação etiológica pela avaliação funcional, que é um conceito distinto.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A pesquisa da mutação do gene do tripsinogênio (PRSS1) é um teste genético indicado na suspeita de pancreatite hereditária, uma causa rara de pancreatite aguda. Esse exame não é a primeira linha de investigação, sendo reservado para casos selecionados, após exclusão das causas mais comuns, como a biliar e a alcoólica. A alternativa erra ao sugerir um teste genético como próximo passo em um paciente sem indicação clínica específica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A pesquisa de gordura nas fezes pelo método Sudan III é um teste qualitativo para detecção de esteatorreia, que é um marcador de insuficiência pancreática exócrina. Esse exame é utilizado no diagnóstico de pancreatite crônica, não na investigação etiológica da pancreatite aguda. A alternativa confunde a avaliação da função exócrina com a investigação da causa da doença aguda.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A hemoglobina glicada (HbA1c) é um exame utilizado para avaliar o controle glicêmico em pacientes com diabetes mellitus, refletindo a média da glicemia nos últimos 2 a 3 meses. Não há relação entre esse exame e a investigação etiológica da pancreatite aguda. A alternativa é um distrator, pois não se aplica ao contexto clínico apresentado.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A ultrassonografia abdominal é o exame de imagem de primeira linha para investigar a etiologia da pancreatite aguda, especialmente em pacientes sem história de uso abusivo de álcool. Ela é capaz de identificar cálculos biliares (colelitíase) e dilatação do ducto colédoco (coledocolitíase), que são os achados que confirmam a etiologia biliar, a causa mais comum nesse contexto. Além disso, a ultrassonografia pode mostrar o pâncreas edemaciado, corroborando o diagnóstico, e avaliar complicações locais.

Gabarito: letra E