Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Hemorragia digestiva baixa aguda: abordagem diagnóstica

Gabarito: letra D. Em paciente idosa com hematoquezia e instabilidade hemodinâmica, com tomografia sem contraste normal e sangramento persistente, o próximo passo é a angiotomografia abdominal — exame que localiza o sangramento ativo e orienta a terapêutica (embolização ou cirurgia). A colonoscopia, embora seja o padrão-ouro para hemorragia digestiva baixa, está contraindicada na vigência de instabilidade hemodinâmica, pois o preparo e o procedimento podem agravar o choque.

A hemorragia digestiva baixa (HDB) é definida como sangramento originado distalmente ao ligamento de Treitz, manifestando-se tipicamente como hematoquezia (eliminação de sangue vermelho vivo pelo reto). Em pacientes idosos, as causas mais comuns são diverticulose, angiodisplasias e neoplasias — todas mais prevalentes após a sexta década de vida. O uso de ácido acetilsalicílico (AAS), como no caso, aumenta o risco e a gravidade do sangramento.

A abordagem inicial do paciente com HDB aguda segue uma sequência lógica: primeiro, estabilização hemodinâmica (acesso venoso, reposição volêmica, transfusão se necessário); depois, diagnóstico e tratamento da fonte. A colonoscopia é o exame de escolha para HDB, pois permite diagnóstico e tratamento endoscópico simultâneos. Porém, em paciente instável, o procedimento é arriscado: o preparo intestinal (que pode levar horas) e a sedação podem precipitar hipotensão e piorar a perfusão tecidual.

Quando a colonoscopia não é possível de imediato, ou quando o sangramento é volumoso e contínuo, lança-se mão de métodos de imagem. A angiotomografia (angio-TC) é o exame ideal nesse cenário: é rápida, não invasiva, não requer preparo intestinal e detecta extravasamento de contraste — sinal de sangramento ativo — com alta sensibilidade. Além disso, localiza o segmento intestinal acometido, guiando a embolização seletiva ou a ressecção cirúrgica. A cintilografia com hemácias marcadas e a arteriografia são alternativas, mas a primeira é demorada (pode levar horas para resultado) e a segunda é invasiva e só detecta sangramentos de maior volume. A cápsula entérica não tem papel na hemorragia aguda, pois não permite intervenção e depende de trânsito intestinal.

A tomografia sem contraste, já realizada e normal, não exclui sangramento — apenas afasta outras causas (como perfuração ou massa volumosa). O próximo passo lógico é a angiotomografia, que adiciona a fase arterial e venosa com contraste, capaz de evidenciar o extravasamento.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A cápsula entérica é um método diagnóstico para sangramento oculto ou de origem obscura, geralmente no intestino delgado, e não tem papel na hemorragia aguda com instabilidade. Ela não permite intervenção terapêutica e depende de trânsito intestinal, sendo contraindicada em sangramento ativo volumoso.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A cintilografia com hemácias marcadas é um exame sensível para sangramentos de baixo volume, mas é demorado (pode levar horas para resultado) e não permite tratamento. Em paciente instável, a demora é inaceitável — a angiotomografia é mais rápida e disponível.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A arteriografia abdominal é um exame invasivo que detecta sangramentos de maior volume (acima de 0,5–1 mL/min) e permite embolização. Porém, é um procedimento mais complexo, com riscos (dissecção, hematoma, nefrotoxicidade) e geralmente reservado para quando a angiotomografia já localizou o sangramento ou quando esta não está disponível. Não é o primeiro exame a ser solicitado.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A angiotomografia abdominal é o exame de escolha para paciente com HDB aguda e instabilidade hemodinâmica, pois é rápida, não invasiva, não requer preparo e detecta extravasamento de contraste, localizando o sangramento ativo. O resultado orienta a terapêutica: embolização seletiva ou cirurgia. No caso, a tomografia sem contraste já foi realizada e é normal — a angiotomografia adiciona a fase com contraste, essencial para identificar o ponto de sangramento.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A colonoscopia é o padrão-ouro para HDB em paciente estável, permitindo diagnóstico e tratamento. Porém, em paciente com instabilidade hemodinâmica, o preparo intestinal e a sedação podem agravar o choque. A diretriz da ASGE recomenda estabilização antes do procedimento; na impossibilidade, a angiotomografia é a alternativa.

Gabarito: letra D — angiotomografia abdominal, pois permite localizar o sangramento ativo de forma rápida e não invasiva, guiando a terapêutica em paciente instável.