Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Colelitíase induzida por antibióticos

Gabarito: letra D. A ceftriaxona é o antibiótico classicamente associado à colelitíase, pois se liga ao cálcio e precipita na vesícula biliar, formando um "sludge" (lama biliar) que pode evoluir para cálculos. Esse efeito adverso é bem documentado na literatura médica e é um dos poucos antibióticos com essa associação direta e frequente.

A colelitíase é a formação de cálculos (pedras) na vesícula biliar, um órgão que armazena a bile produzida pelo fígado. A bile é uma solução complexa contendo colesterol, sais biliares, fosfolipídios e bilirrubina. Quando há um desequilíbrio na composição da bile, ou quando a vesícula não esvazia adequadamente, os componentes podem se precipitar e formar cristais, que crescem até se tornarem cálculos. Os cálculos podem ser de colesterol (os mais comuns, ~80%), de pigmento (bilirrubinato de cálcio) ou mistos.

A ceftriaxona, uma cefalosporina de terceira geração, tem uma peculiaridade: cerca de 40% da dose é excretada inalterada na bile, em altas concentrações. Nesse ambiente, ela se liga ao cálcio, formando um complexo insolúvel que precipita, criando o "sludge biliar" (lama biliar). Esse sludge é um precursor dos cálculos e pode, em alguns pacientes, evoluir para colelitíase sintomática ou até complicações como colecistite ou pancreatite. O risco é maior em crianças, em pacientes que usam doses altas, em tratamentos prolongados e naqueles que já têm alguma disfunção da vesícula. O efeito é geralmente reversível com a suspensão do antibiótico, mas pode causar sintomas.

É importante distinguir a colelitíase de outras complicações biliares. A amoxicilina-clavulanato, por exemplo, está associada a hepatotoxicidade colestática, que é uma lesão do fígado que prejudica o fluxo da bile, mas não é a formação de cálculos em si. O cloranfenicol pode causar anemia aplásica e síndrome do bebê cinzento, mas não tem relação com a vesícula. A tetraciclina pode causar esteatose hepática e lesão hepática, mas não precipita na bile. O ciprofloxacino, uma fluoroquinolona, pode causar tendinopatia e prolongamento do intervalo QT, mas não é conhecido por causar colelitíase.

A pegadinha desta questão é que o candidato pode confundir os efeitos adversos hepáticos e biliares de vários antibióticos. A amoxicilina-clavulanato, por exemplo, é um dos antibióticos mais associados a hepatotoxicidade, e o candidato pode pensar que isso inclui a formação de cálculos. No entanto, a hepatotoxicidade colestática é uma lesão do fígado, não a formação de cálculos na vesícula. A ceftriaxona é única por sua excreção biliar e precipitação com cálcio, um mecanismo específico que leva à colelitíase.

Guarde a distinção entre os efeitos adversos hepáticos (lesão do fígado) e biliares (formação de cálculos na vesícula): é exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A amoxicilina + clavulanato é um antibiótico β-lactâmico amplamente utilizado, mas sua principal toxicidade hepática é a hepatite colestática, que é uma lesão do fígado que prejudica o fluxo da bile, não a formação de cálculos na vesícula. O mecanismo é diferente: a amoxicilina-clavulanato causa uma reação imunológica que lesa os hepatócitos e os ductos biliares, mas não há precipitação de cálcio na bile como ocorre com a ceftriaxona. Portanto, não é o antibiótico associado à colelitíase.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O cloranfenicol é um antibiótico de amplo espectro, mas seus efeitos adversos mais temidos são a anemia aplásica (depressão da medula óssea) e a síndrome do bebê cinzento (em recém-nascidos). Não há associação conhecida entre cloranfenicol e colelitíase. A banca pode tentar confundir o candidato com um antibiótico "antigo" e "tóxico", mas a toxicidade do cloranfenicol não é biliar.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A tetraciclina é um antibiótico que pode causar esteatose hepática (acúmulo de gordura no fígado) e lesão hepática, especialmente em altas doses ou em gestantes. No entanto, não há precipitação de cálcio na bile nem formação de cálculos vesiculares. A tetraciclina também pode causar descoloração dos dentes e fotossensibilidade, mas não colelitíase.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A ceftriaxona é a cefalosporina de terceira geração que se destaca por sua excreção biliar significativa (cerca de 40% da dose). Na bile, em altas concentrações, ela se liga ao cálcio e forma um complexo insolúvel que precipita, criando o "sludge biliar" (lama biliar). Esse sludge pode evoluir para cálculos verdadeiros, caracterizando a colelitíase. O risco é maior em crianças, em doses altas, em tratamentos prolongados e em pacientes com disfunção da vesícula. O efeito é geralmente reversível com a suspensão do antibiótico, mas pode causar sintomas como dor abdominal e, raramente, complicações como colecistite ou pancreatite.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O ciprofloxacino é uma fluoroquinolona com amplo espectro, mas seus efeitos adversos mais conhecidos são tendinopatia (risco de ruptura de tendão), prolongamento do intervalo QT (arritmias) e neurotoxicidade. Não há associação conhecida entre ciprofloxacino e colelitíase. A banca pode tentar confundir o candidato com um antibiótico de amplo espectro usado em infecções gastrointestinais, mas isso não implica em efeito biliar.

Gabarito: letra D